静脉用药调配中心化疗药物不合理处方分析及预防措施

萧佐圣

(福建医科大学附属第一医院,福建 福州 350004)

静脉用药配置中心(PIVAS)是医院的重要科室,是指在符合国际标准、根据药物特性设计的操作环境下,经过药师审核处方由受专门培训的药技人员严格按照标准操作程序,完成全胃肠外营养、细胞毒性药物及抗生素等药物的配置,从而为临床、患者提供优质的药品与药学服务[1]。国内学者研究表明[2]：静脉药物调配中心将原来分散在病区治疗室开放环境下进行配置的静脉用药,集中由专职的技术人员在万洁、密闭环境下,局部百级的洁净操作台上进行配置。但是,国内学者研究表明[3]：在运作过程中由于管理人员经验、人员培训力度、标准操作规程完善度不足等,导致医院药物静脉配置差错率较高,尤其是化疗药物。我院于2015年底成立PIVAS,至今运营已经5年有余,承担全院的化疗药物配置工作。药师在审核处方的过程中,结合各化疗药物的说明书及参考文献,《静脉药物配置中心实用手册》等资料,发现处方存在一些不合理现象。因此,本研究以医院化疗药物静脉配置过程中免责登记的不合理处方作为对象,探讨医院化疗药物静配置中常见的处方差错分析及预防措施,报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2020年1月-2020年12月医院化疗药物静脉配置过程中免责登记的39份不合理处方进行调查分析。纳入标准：(1)所有不合理处方均准确的记录其发生的原因、造成的后果及事件经过；(2)记录较为完整,未见数据的缺失、人为篡改[4-6]；(3)配置药物均为化疗药物。排除标准：(1)非化疗药物配置引起的不合理处方；(2)不合理原因难以找到或造成严重医疗事故者[7-8]。

1.2 方法

收集并统计我院2020年1月- 2020年12月化疗药物静脉配置过程中免责登记的39次不合理处方进行调查分析,了解医院化疗药物静配置中常见的不合理处方,包括：溶媒用量过大、溶媒使用量不足、溶媒选用不适宜、超过针筒量程及其他等,并对典型的不合理处方进行分析。

1.3 统计分析

2 结果

医院化疗药物静脉配置过程中免责登记的39份不合理处方进行调查分析,结果表明：医院化疗药物静脉配置不合理处方原因排在前三位的分别为：溶媒用量过大、溶媒使用量不足及溶媒选用不适宜,分别占：43.59%、20.51%、15.38%,见表1。

表1 医院化疗药物静配置过程中的差错及构成比

对典型不合理处方进行分析,发现主要存在以下问题：

① 溶媒用量过大。如处方注射用奥沙利铂80mg,选用5% GS(葡萄糖)500mL作为溶媒。但是说明书表示,奥沙利铂被稀释后的终浓度应大于0.2mg/mL,药物浓度过低将导致无法达到预期效果；长春瑞滨40mg选用0.9% NS(氯化钠)250mL作为溶媒。但是根据说明书：长春瑞滨应该在15～20min内用完,250mL溶媒量过大,无法仔相应时间内完成滴注。吉西他滨1.6g选用0.9% NS(氯化钠)250mL作为溶媒。根据说明书,溶液的输注时间应该为30min,所以溶媒(氯化钠)的量不宜为250mL,否则滴注时间太长,刺激性增大,会增加毒副反应的发生率。

② 溶媒使用量不足。如紫杉醇注射液210mL选用100mL 0.9% NS作为溶媒,说明书表示：紫杉醇注射液终浓度应该为0.3到1.2mL/mL,100mL 0.9% NS溶酶量不足,将导致药物终浓度过大,刺激性强,不良反应发生率增加。

③ 溶媒选用不适宜。通常在临床上为药物选用适宜的溶媒时,应根据药物本身的化学特性,使得二者的最终混合物不应该影响药物本身的溶解度,水解特性或理化性质[9]。例如开具处方注射用奥沙利铂,选用溶媒为0.9% NS溶液,溶媒选用错误,应该改为5% GS溶液。因为奥沙利铂属于铂类药物,说明书中明确指出铂类药物与氯化钠溶液存在配伍禁忌,共同使用时氯化钠溶液将引起奥沙利铂降解加速,药物有效浓度下降；与此同时,奥沙利铂为草酸铂类药物,与氯化钠注射液合用时,会发生水合反应,同时进行取代反应,生成类似顺铂的二氨二氯铂及水化后的杂质,从而使其疗效降低,不良反应发生率升高,因此推荐使用葡萄糖注射液作为溶媒。高三尖杉脂碱,根据说明书选用的溶媒应该为5% GS溶液而非0.9% NS溶液, 这是由于《中华人民共和国药典》指出,高三尖杉酯碱注射液pH值为3.5～4.5,而常用葡萄糖注射液与生理盐水pH值分别为3.2～6.5及4.5～7.0。为保证药效,则应该选用pH值更为相近的葡萄糖注射液,若选用偏碱性的生理盐水则会因酸碱反应的发生影响药物疗效。

④ 超过化疗泵使用量程。氟尿嘧啶注射液6.5g,选用0.9% NS 93 mL作为溶媒。因为化疗推注泵的最大使用量程为300mL,而药物与溶媒的总量为353mL,超过300mL,超出化疗泵量程。因此建议更改重开,改为氟尿嘧啶注射液3.5g。

⑤ 其他：例如医师处方前后两组多西他赛注射液的使用不同的产家。前后两组一样的药物应该来源于同一厂家,否则产家的不同可能造成不良反应的发生率增加。

3 讨论

既往研究表明[10]：积极采取有效的措施提高输液配置质量,保证配置液体安全,是每一位配置人员必须牢记的,所有的操作必须严格遵循操作流程及岗位职责执行,降低药物配置差错。但是,化疗药物有别于其他药物,药物种类较多,对于配置要求、药物的存储等要求均相对较高。本研究采取对医院化疗药物静脉配置过程中免责登记的39份不合理处方进行调查分析,结果表明：医院化疗药物静脉配置差错原因较多,排在前三位的分别为：溶媒用量过大、溶媒使用量不足及溶媒选用不适宜,分别占：43.59%、20.51%、15.38%。从本研究结果看出,医院化疗药物静脉配置过程中不合理处方产生的原因较多,不同原因能相互作用、相互影响,均会对患者安全用药产生影响。因此,医院化疗药物配置中心应根据上述可能的原因采取相应的措施进行预防与干预。

医院化疗药物静配置中要建立有效管理系统实现预防干预,具体措施如下：(1)管理人员应树立风险意识,制定严格的处方差错防范制度和标准操作规程,进一步细化环节管理；根据化疗药物的作用机制、特点、种类等,每个月召开例会及安全会议,对记录的不合理处方进行总结、分析,并及时发现化疗药物静配置中的薄弱环节,及时制定相应的措施进行干预；(2)化疗药物较为特殊,具有一定的危险性,应由两个人核对处方的合理性、剂量的准确性等,每种药物应有统一标准,配置与核对均需要按照统一的标准计算；积极鼓励化疗药物配置人员全员参与,找出安全隐患,积极鼓励人人参与质量控制,制定合理的药物奖惩制度；(3)定期搜集有关用药安全事例,并进行安全教育,积极鼓励每个员工在日常工作中发现问题并及时做好相应的记录,记录时必须严格、完整,避免发生瞒报与少报现象。(4)积极落实岗位责任制度,进一步明确不同岗位的责任人,降低差错的发生。(5)医院应加大投资力度,与信息管理相互结合,通过与信息中心进行沟通、交流,尽可能减少安全隐患。药物尽可能集中放置、集中检查,并完成相关标签的粘贴。上述操作完毕后,医院设立专门人员对医院化疗药物配置情况进行整体检查,及时发现配置过程中存在的问题,对于存在疑问、差错的药物及时进行整改。

综上所述,医院化疗药物静配置中差错率较高,其原因亦相对较多,应根据差错出现的可能原因采取相应的措施进行干预,降低药物配置差错率。