注意缺陷多动障碍儿童韦氏智力测验病例对照研究的Meta 分析＊

李福轮，朱 洁，李 晶，王佳媚，杨银定，赵乾龙，贺 婧，杨 静△

（1.兰州大学第二医院儿童发育行为科，甘肃 兰州 730030；2.陇西县第一人民医院中西医结合科，甘肃 陇西 748100；3.陇西县第一人民医院儿科，甘肃 陇西 748100）

注意缺陷多动障碍（attention－deficit hyperactivity disorder,ADHD）是儿童和青少年常见的神经发育障碍性疾病。研究发现，发达国家学龄儿童ADHD 发病率高于4%，全球儿童ADHD 发生率大概为5.29%～6.48%。国内相关研究报道，我国儿童ADHD的患病率在1%～10%[1,2]，同时发现ADHD 患儿智力发育水平低于正常儿童，且存在智力发育多维度不均衡性[3,4]。国内目前对ADHD 儿童智力测验多采用WISC－CR 和C－WISC，本文通过收集ADHD 患儿和正常儿童在智力测验方面的病例对照研究相关论文，以定量Meta 分析的方法进行统计分析，从而分析我国ADHD 儿童的智力分布情况，为ADHD 儿童的早期识别，早期干预，早期治疗提供一定的科学依据。

1 方法

1.1 文献纳入和排除标准

①研究类型：ADHD 和正常儿童的病例对照研究；②研究对象：6～18 岁儿童；③测评工具为：WISC－CR 和C－WISC；④ADHD 诊断明确，且韦氏智力测验结果中包括FIQ、VIQ 和PIQ 分值或各分项测量结果；⑤发表的年代为1992～2020 年。

排除标准：①文献无法提取原始数据；②会议论文；③以非正常儿童作为对照组；④同一研究数据重复发表的文章。

1.2 文献搜索

通过计算机搜索中文数据库：维普数据库（VIP）、中国生物医学数据库(CMB)、万方数据库（Wanfang）、中国期刊全文数据库(CNKI)及英文数据库：PubMed、Springer 等数据库。分别以“注意缺陷多动障碍”“多动症”“ADHD”等为搜索词进行主题、题目、关键词等搜索。搜索的时间均从建库至2020 年5 月。

1.3 资料提取

第一作者，发表时间，年龄，样本量，研究对象所在地，WISC 版本，诊断标准，抽样方法，FIQ、VIQ和PIQ 分值或其各分项分值。

1.4 WISC 测评包含的基本项目

WISC－CR 包含12 项分测验（背数、迷津为选用），C-WISC 包含11 项分测验（不含迷津）。WISC测量分值FIQ 由VIQ 和PIQ 两个分测验组成，其中VIQ 包括6 项：常识（Information）、类同（Classification）、算 术（Arithmetic）、词 汇（Vocabulary）、理 解（Comprehesion）和背数（Digit Span）；PIQ 包括6 项：图画补缺（Picture completion）、图片排列（Picture arrangment）、积木图案（Block design）、物体拼配（Object assembly）、译码（Coding）和迷津（Maze）。

1.5 文献质量评价标准

以纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)对纳入文献进行质量评价，NOS 包括3 个评价部分（研究人群的选择、可比性、暴露结果评价），涉及8 项内容，7 分以上为高质量文献，6 分为中等质量文献，5 分以下为低质量文献。

1.6 统计学方法

采用Stata 14.0 软件进行Meta 分析，计量资料以加权均方差（WMD）及其95%CI 表示。采用检验对异质性进行定性分析，P≤0.1，表明研究间存在显著异质性；采用I2对异质性进行定量分析，如，I2＜40%为轻度异质性；I2在40%～60%为中度异质性；I2>50%时，存在高度异质性。当异质性较小（P>0.1和I2＜40%）时采用固定效应模型，反之为随机效应模型。以漏斗图检验发表偏倚，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般特征

初检索到341 篇文献，40 篇文献进入Meta 分析（如图1 所示），36 篇中文文献，4 篇英文文献；26篇文献采用C-WISC，13 篇文献采用WISC -CR，1篇文献采用WISC-III；文献发表的时间为1992 年到2006 年，28 篇文献来自中国东部地区，5 篇文献来自中国中部地区，5 篇文献来自西部地区，2 篇文献来自台湾地区；参与样本总量为6829 例，ADHD组样本量4184 例，最小样本量为21 例，最大样本量799 例，对照组样本量2645 例，最小样本量为20例，最大样本量为427 例。

图1 文献检索流程图

表1 纳入文献的特征

（续表1）

2.2 FIQ、VIQ 和PIQ 的Meta 分析结果

经异质性检验，各研究间存在异质性 (P<0.001),宜采用随机效应模式合并效应量。结果显示，FIQ、VIQ 和PIQ 的WMD 分别为-1.20(95%CI:-1.37,-1.03)、-1.31（95%CI:-1.55,-1.07）和-0.88（95%CI:-0.99,-0.77）；ADHD组均低于对照组，P均<0.001。

2.3 VIQ 和PIQ 各分项Meta 分析结果

VIQ 的6 个分项和PIQ 的5 个分项均具有高度异质性（I2>50%），故采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，ADHD组VIQ和PIQ各分项得分均低于对照组（P<0.001)，VIQ分项中以常识（Information）和算术(Arithmetic)发育迟缓为主，PIQ分项中以积木(Block Design)发育迟缓为主。

表2 VIQ 和PIQ 亚组分析

2.4 异质性分析

漏斗图对纳入的文献进行发表偏移检验，显示漏斗图左右基本对称，提示发表偏移存在的可能性较小。进一步做敏感性分析显示，无任一文献对Meta 分析结果有明显实质性影响，提示结果较为稳定。

3 结果

ADHD 是一种神经发育障碍，研究表明ADHD患儿大脑中存在缺陷，伏隔核、杏仁核、尾状核、海马体以及壳核体积明显小于正常儿童，这些缺陷不会影响智力，但对患儿行为和发育造成一定影响，会导致儿童出现多动、冲动、注意力不集中，嗜睡和无精打采，以及缺乏计划等问题。国内吴永刚[24]团队研究发现，40%ADHD 患儿大脑前额叶、颞叶、枕叶及丘脑和尾状核局域脑血流降低，进一步证明，ADHD 患儿由于皮质—纹状体—丘脑—皮质环路受到损害，导致其出现注意力不能持久，行为活动及情绪失常等一系列ADHD 的核心症状和体征。

智力不是单纯的智力潜能，还应包括非智力因素，如健康、动作、气质、焦虑程度等。因为，非智力因素会影响智力的发展，因此，智力是多种能力的综合。其中言语能力和空间操作能力是智力结构的两个主要因子。2003 年何淑华[43]对7 篇ADHD 患儿和正常儿童智力进行Meta 分析，发现ADHD 儿童FIQ 智商在89～94 之间，VIQ 在88～95 之间，PIQ 在89～99 之间，ADHD 患儿的FIQ、VIQ 和PIQ 均低于正常儿童。本文研究发现，FIQ、VIQ 和PIQ 的WMD分别为-1.20 (95%CI:-1.37,-1.03)、-1.31（95%CI:-1.55,-1.07）和-0.88（95%CI:-0.99,-0.77），ADHD 组均低于对照组。符合ADHD 患儿智力多在正常范围或处于边缘水平这一结论。

VIQ 与PIQ 之差可作为判断偏侧脑功能障碍的证据。一般以VIQ 与PIQ 之差的绝对值大于1 个标准差（15）为衡量智力发展平衡性的指标。本研究中ADHD 儿童|VIQ-PIQ|小于15 分有2 篇，2004 年张宛夏[31]研究发现ADHD 患儿中VIQ 高于PIQ，且差值均大于15 分；2009 年濮泽琼[18]对69 例ADHD儿童智力结构进行分析，发现71.01%ADHD 儿童智力发育不平衡，|VIQ-PIQ|>15 分人数明显高于正常儿童；说明言语智商明显低于操作智商是造成ADHD 儿童学习困难的一个重要因素。优势半球学说认为左半球与语言、思维有关，右半球与方位定向、形象感知、音乐有关，也与思维、言语有关。通常左半球功能缺陷时，则VIQ 明显落后于PIQ，但其机制需进一步探讨。

ADHD 患儿VIQ 6 个分项中，常识和算术的WMD 分值较高，分别为-0.923(-1.128,-0.717)和-0.976(-1.192,-0.759)，在韦氏智力测验中，常识反映的是儿童的知识广度、一般的学习及接受能力及对日常事务的认识能力；算术代表儿童数学计算的推理能力及主动注意的能力。本次研究表明ADHD 患儿存在认知功能和推理能力缺陷，同时，也反映出其言语性工作记忆和抵制分心等执行加工能力的不足。FIQ 5 个分项中，积木的WMD 分值最高，为-0.759(-0.977,-0.541)，积木分项测验主要表示儿童辨认空间关系的能力、视觉结构的分析和综合能力，以及视觉—运动协调能力等，从而进一步佐证，ADHD 儿童的学习能力发展不足与视听辨别能力低下、手眼协调困难等有一定的关系。

文章存在一定的缺陷：（1）应用NOS 对纳入文献进行质量评价，40 篇纳入文献评分均大于6，可以认为文献质量中等，但不能避免文献评价过程中主观因素的存在；（2）纳入的40 篇文章，只覆盖了19 个省、自治区、直辖市，未能覆盖全国各个地区，很难避免选择性偏移；（3）异质性检查中，发现FIQ、VIQ 和PIQ 的合并效应量异质性较大（I2>50%），经亚组分析、敏感性分析处理后，仍提示文献间仍存在高度的异质性，说明剔除上述因素仍不能纠正产生异质性的原因，考虑可能与其他因素有关，如儿童心理语言能力、测验人员水平的一致性等，其原因需进一步探讨。