基于结构-过程-结果的白血病患儿护理质量评价标准的构建

桂玉芳 张维霞 吴晶晶

白血病发病急，病情复杂，变化快，护理难度较大[1-2]。但查阅中国知网、万方、维普、Cochrane、Mediline数据库等平台，目前对白血病的专业护理指标缺乏针对性。本研究基于“结构-过程-结果”的Donabedian三维质量结构模型进行框架构建，良好的结构与过程可促进理想结果的发生概率，且护理人员可依据结果，直观地评价质量，清楚地了解患儿病情现状，护理针对性更强[3-4]。本研究依次进行了文献查阅、访问、初步构建、专家函询等方法，结合两轮专家函询结果，采用层次分析法完成了白血病患儿护理质量评价标准的构建，为每个指标的收集方法、名称都进行了详细界定，从而增加实用性，为该病的临床护理提供科学的理论指南，改善疾病结局，提高护理质量。

1 研究方法

1.1 成立课题小组

小组成员包括医疗专家和护理专家共14名，其中，高级职称5名，中级职称9名。课题小组的职责如下：负责搜索白血病患儿护理的相关国内外参考文献与病例资料，评价文献质量，根据资料编撰白血病患儿的护理质量评价标准初稿；根据护理质量评价标准制定专家问卷，遴选相关领域的专家，通过邮寄或电子邮件向专家发放问卷，统一回收后整理并汇总专家意见，根据专家意见修改或增删护理质量评价标准条目；小组集中讨论，结合专家意见最终形成白血病患儿护理质量评价标准。

1.2 文献检索

搜集国内外关于白血病患儿护理质量评价标准的中英文参考文献，运用中英关键词检索中国生物医学文献数据库、知网、万方、维普、PubMed、CBM、Cochrane、Mediline、Web of Science。中文检索词：“急性白血病、白血病患儿、血液内科、血液肿瘤、白血病护理、护理质量”。英文检索词：“Acute leukemia, children with leukemia, hematology, blood tumor, leukemia nursing, nursing quality”。初步检索到4200篇参考文献，评价文献质量并剔除不合格者，最终纳入54篇 。

1.3 半结构式访问

遴选某三甲医院血液肿瘤科医师3名，护士10名进行半结构式访谈，访谈内容包括“白血病患儿的恢复可以用哪些指标来评判；白血病患儿的护理效果会被哪些因素所影响；护理过程中的难点与重点是什么；护理人员的护理质量可以用哪些指标评判；当前白血病患儿的护理工作中还存在哪些问题”。由课题小组2名成员对访谈进行录音记录，供日后集中讨论分析。

1.4 专家函询

专家遴选标准：本科以上学历；中级以上职称；10年以上血液科治疗或护理工作经验。专家人数一般20~50名，根据本研究需要，邀请了35名专家参与问卷调查。共进行2轮专家咨询，形式为电子问卷发放。问卷内容：①专家个人信息：姓名、年龄、职称、学历及工作年限等；②研究目的及背景：为白血病患儿的临床护理工作提供科学客观的理论指南；③专家评定量表，包括各项标准名称及标准构建依据，采用Likert 5级评分法对每项指标进行评分，不重要计1分，一般重要计2分，比较重要计3分，重要计4分，非常重要计5分。每条指标后设置修改意见栏以供专家提出意见。回收问卷后，由小组成员汇总专家意见，根据专家对各指标的重要性评分计算各指标的重要性赋值均数及变异系数（CV）。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0数据软件包进行数据录处理，计量资料采用“均数±标准差”表示。专家积极性以问卷回收率及有效率表示；专家权威程度（Cr）以判断系数（Ca）和熟悉程度（Cs）表示；各指标的权重根据专家重要性赋值计算。

2 结果

2.1 专家基本情况、积极性与专家权威程度

（1） 35名专家基本情况：年龄45~58岁，平均年龄51.5±6.5。学历：本科23名，硕士10名，博士2名。职称：副高级12名，中级21名，高级2名。工作年限：10~15年 18名，＞15年 17名。

（2）积极性：第1轮共发放专家问卷35份，有效回收问卷31份，有效回收率为88.57%。第2轮共发放专家问卷31份，有效回收问卷31份，有效回收率为100%。

（3）专家权威程度：两轮专家熟悉程度系数Cs分别为0.84和0.83，判断依据系数Ca分别为0.88及0.89，通过Cr=(Cs+Ca)/2得出，两轮函询专家的权威程度Cr分别为0.86和0.86。当Cr＞0.8时则说专家权威性较高。

2.2 质量评价标准权重

基于课题搜集到的参考文献及专家反馈意见，课题小组集中讨论，最终形成一个涵盖3个一级指标，7个二级指标及21个三级指标（结构指标1个，过程指标6个，结果指标14个）的白血病患儿护理质量评价标准体系。各项指标CV及权重见表1。

表1 各指标CV及权重

3 讨论

课题组以基于“结构-过程-结果”的Donabedian三维质量结构模型为理论框架，检索国内外与白血病患儿相关的参考文献，构建了白血病患儿护理质量评价体系的初稿，进一步通过半结构式访问、两轮专家函询及层次分析法，完成了护理质量评价体系的构建。一级指标分为结构、过程及结果；二级指标通过对一级指标质量的定义与分类分为了病区环境，病情评估等7个指标；围绕患儿的身体恢复情况、病情进展情况及心理状况等护理特点细分了21个三级指标。每一个指标的构建都有明确的依据及来源，以便临床实践运用[5-6]。为增加研究结果的可行性与权威性，课题组遴选了35名相关领域的专家进行函询，所有专家来自三甲医院、10年以上临床工作经验，因而专家意见及各指标的重要性赋值的可信度较高，两轮专家权威系数均为0.86，说明专家咨询结果可靠性高。课题组汇总专家意见并采用层次分析法，计算各项指标权重， 最终得出一套可信度高、科学客观的白血病患儿护理质量评价体系。本研究各指标CV值均＜0.20，且处于0.04~0.13的范围内，说明咨询专家对指标评价的波动性较小，意见集中，具有较高的一致性；权重值中，结果指标为0.617，说明专家更重视白血病患儿护理的结果。

结构质量是护理工作质量的基本保障[7-8]。半结构式访问中，病房环境对白血病患儿的影响定为1个二级指标。血液科病房的环境与空气质量是患儿病情治疗的基础，病房空气污染等环境问题均可明显增大患儿感染概率，而随时保持病区洁净、严格清洁消毒，可有效降低患儿的感染发生率[9-10]。过程质量是护理工作的流程与具体操作[11]。本研究包括病情评估与护理措施2个二级指标。由于白血病一般病情进展较快，治疗过程中则需要根据患儿的临床症状或生命体征判断其病情进展，进而提供相应的护理措施，达到良好的辅助治疗作用。

护理人员对患儿病情进行评估行预见性护理对改善患儿症状十分重要[12-13]，据调查，超过一半的白血病患儿会出现感染或出血等并发症，防控患儿出血及感染是整个护理工作的重中之重，可有效遏制患儿的病情发展[14-15]。结果质量是对整个护理工作的综合反映，本研究中结果质量包含4个二级指标，即护理意外事件、医院感染、并发症及身心健康。患儿在以上4个二级指标中的表现，可充分反映护理服务在防控患儿出现感染、出血等并发症中起到的关键作用[16]。除此之外，患儿入院时与化疗时、出院时身心健康会出现一定差异性，本研究将其其纳入进行观察。因此以上二级指标可以作为护理质量评价标准。

综上所述，基于结构-过程-结果的三维质量结构模型，专家函询法、半结构式访问以及层次分析法等完成了白血病患儿护理质量评价标准的构建，从各个层面更全面且精确地评判了医院护理工作的质量，具有较高的可信度及客观性。但本研究仅停留在理论层面，还需进一步纳入更多专家并运用于临床实践中，以评估其可行性及准确性。