HFMEA结合ERAS理念在老年髋关节置换术后的应用

王妍 李含晖 哈丽米娜 毛晓晴 徐春萍 王雅婧 史晨辉

人工髋关节置换术是目前临床常用的治疗股骨颈骨折及股骨头无菌坏死等髋部疾病的手段。由于老年患者存在多病共存，为了使老年患者术后快速康复，常规术后护理无法实现患者的快速康复，由于术后照护不完善，导致手术后并发症发生率高[1]。医疗失效模式和效应分析( HFMEA )是一种系统的、前瞻性的、基于多学科团队的管理工具[2]。文献报道其在医疗活动的持续改进中发挥了显著作用，尤其是防范风险的作用[3-5]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念是由丹麦Herik Kehlet 教授提出的一种为促进患者快速康复、减少术后并发症的多模式护理管理方法，目前在临床已广泛应用，且效果满意[6-7]。我科自2018年1月在临床应用HFMEA 管理模式，并结合ERAS加速康复管理髋关节置换老年患者，比较实施前后各项高风险失效模式的风险优先指数 (risk priority number，RPN)值、并发症发生率、患者满意度均有显著改善。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2017年3月—2018年5月，接受关节外科围术期常规护理的88例患者作为对照组，其中男45例，女43例；平均年龄74.4±7.3岁；疾病类型：股骨颈骨折38例，股骨头无菌性坏死24例，股骨粗隆间骨折26例。将2018年11月—2019年11月，接受基于HFMEA 的风险管理及ERAS管理的90例患者作为观察组，其中男42例，女48例；平均年龄76.2±6.5岁；疾病类型：股骨颈骨折39例，股骨头无菌性坏死23例，股骨粗隆间骨折28例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)。

1.2 干预方法

对照组患者给予常规护理，包括常规术前宣教，术后管道护理、体位、营养、康复锻炼指导等。观察组患者采用HFMEA的风险管理模式，结合ERAS加速康复理念制订相应的改进措施[8-9]。

1.2.1 科室组建风险评估管控小组 由本科室主诊医师、护士长、责任护士及专科护士 4~5人组成风险评估管理小组，成员学历均为本科及以上。由护士长担任组长，负责培训考核科室护理人员及动态系统追踪护理干预措施的落实情况。

1.2.2 现况收集潜在的失效模式并进行原因分析收集既往髋关节置换术后发生关节脱位、感染、深静脉血栓的病例，利用头脑风暴法，由组员共同绘制髋关节置换围术期护理流程图，分析每个环节，分步整理出潜在的失效模式，并通过鱼骨图人、机、料、法、环分析找出可能的原因。

1.2.3 依据风险评估的评分，制订预防措施 风险评估是HFMEA操作成败的关键阶段，由小组成员对上述确定的失效模式RPN进行评分，RPN值越高，失效的风险越大。根据 RPN 值判断是否需要采取措施进行改善，并针对失效模式和原因制订相应的预防措施。

1.2.4 优化髋关节置换围术期临床护理工作流程： ①风险管理小组针对上述失效模式项目及原因分析， 参考文献及ERAS骨科专家共识[12-14]，结合科室实际工作流程，进行优化髋关节置换围术期各项护理工作流程，并查阅收集文献证据更新髋关节置换术后护理常规，出现并发症的应急处理。② 制订髋关节置换术后康复锻炼评价表，内容主要包括患者的诊断、手术日期及髋关节置换术后第1~14天功能锻炼项目内容，包括达标具体数据，由责任护士用Teach-back方法[15]教会患者，每日完成情况在相应空格内打勾，组长每日评估患者完成情况，同时考核本组护士功能锻炼指导落实情况。

1.2.5 人员培训 确定干预措施后，由风险管控小组成员采用理论授课和床边示教演练方式对全科室医护人员进行多模式理论和技能培训。

（1） 理论培训：科室定期开展培训，通过理论授课、 拍摄视频教学、主诊医师参与培训，对手术方式进行讲解，促使护理人员对髋关节置换手术术式的掌握，增强预防发生并发症的风险评估意识，规范按阶段落实围术期的工作流程，特别是针对术后护理工作中各环节失效模式和原因制订的个性干预方案。每周要开展小组质量讨论会议，针对在全面实施个性干预措施过程中产生的疑问、存在的难点进行讨论，进一步制定完善的整改措施。下周周一科室质控小组召开会议，组长负责反馈上一周实施中风险管控的措施，在进一步讨论，组长反馈各小组落实措施及效果情况。

（2） 医护一体化小组带教：科室实施主诊医师负责制，医护按小组固定管病房，每小组由主诊医师组长、医师、护理组长及3名护士组成。医护小组共同查房，护士汇报患者病情及主要护理流程中风险问题，医护共同制定实施风险管控措施。通过医护一体化查房和定期考核相结合的方式，督导护理人员掌握各项护理操作。最新版全国骨科十大安全目标，将髋关节置换术后预防假体脱位；预防下肢深静脉血栓作为关节外科护理敏感指标进行专科质控，将关节功能锻炼作为护士日常工作评价内容之一，风险管理小组长负责每月进行质量控制，每季度统计术后并发症发生情况，以护理小组为单位评价护理措施效果，实施效果良好的措施形成规章制度和操作标准，持续改进。未发生不良事件的小组绩效分配中体现，形成比、学、赶、超的工作氛围。并且针对发生的不良事件的病例积极采用PDCA循环进行讨论、分析、整改、落实[16]。

1.3 观察指标

①RPN 值：由科室风险管理小组评估干预措施实施前后护理流程失效模式的 RPN 值进行比较。RPN＝S×O×D，S代表发生风险的严重程度，O代表风险发生的可能性， D代表风险可侦测到的程度，S、O、D的等级分均为1~10分。②并发症发生率：观察髋关节置换术后下肢深静脉血栓、关节假体脱位、医院感染等并发症发生率。③ 满意度：自制满意度调查问卷,从健康教育、心理护理干预、解决问题能力、操作水平、出院指导5个维度进行评价，每项内容有5个问题,分别赋值: 非常不满意=1分， 不满意=2分，一般=3分，比较满意=4分，非常满意=5分，最高分25分，评分越高满意度越高。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 25.0 统计学软件， 计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算率，组间率的比较采用 χ2检验。检验水准α=0.05，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组失效模式RPN值比较

干预后，观察组RPN值均明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05 )，见表1。

表1 两组患者采用不同模式护理RPN值比较

2.2 两组患者术后发生并发症发生情况比较

观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后发生并发症发生率比较

2.3 两组患者对护理服务满意度的评价

观察组患者护理满意度评分均明显高于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者采取不同护理模式满意度评价比较

3 讨论

HFMEA结合ERAS理念在髋关节置换术后预防并发症中的管理模式，其核心是积极调动并发挥责任护士自身的主观能动性和创新性，围绕髋关节置换术后不良事件发生的相关因素进行根因分析，通过计算RPN值，科学量化护理工作中存在的潜在风险，通过头脑风暴查找具体原因，制订针对性的整改措施[4,17]。突出优化术后并发症发生的高风险环节，如患者术后疼痛综合评估、术后标准体位管理、功能锻炼指导、管道、药物应用观察、饮食营养管理等的每个护理流程，要求落实到每位患者。要求护理人员按照骨科专科护士规范化的培训标准，并严格考核，提升整个护理队伍高水平专科护理能力，为患者提供专业标准的护理服务，保障患者的安全[18]。

本次研究结果显示，实施HFEMA结合ERAS理念管理后，6个失效模式的RPN值明显降低( P<0.05 )，表明实施基于HFMEA的风险管理后，降低了易引起髋关节置换术后不良事件的危险因子。观察组并发症发生率明显降低，表明基于 HFMEA的风险管理可减少髋关节置换术围术期护理中的部分风险因素，有效降低术后不良事件发生的风险。改进措施结合ERAS理念，促进患者术后快速康复，降低术后并发症的风险。通过风险管理小组每月度开展质控活动，对护理措施进行效果评价，确保髋关节置换术患者能得到专业、规范的护理服务[19-20]。结果显示观察组患者满意度评分明显升高，表明基于 HFMEA 的风险管理有效提升了髋关节置换术患者对护理服务的满意度。

综上所述，HFMEA结合ERAS理念在临床护理中的有效应用，可降低髋关节置换术后并发症的发生率，提高患者的满意程度。