问题导引－目标链接式护理干预在糖尿病肾病血液透析者低血糖预防中的应用效果

黄素俭 黄小娟 陈碧玲 吴青芹 宋丹雯 李妹

糖尿病肾病属糖尿病者微血管并发症，其严重性使之成为患者走向终末期肾病之首要病因[1]，维持性血液透析是该类糖尿病并发症者的最重要疾控治疗途径[2]，可通过对发病者血液毒素之有效清除而实现促胰岛素分泌效应，最终改善病症[3]，随着糖尿病发病率在我国的逐年升高，糖尿病肾病维持性血液透析者数量与占比亦随之上升[4-5]，长时间血液透析可引发血液糖分丢失，使低血糖反应风险增加[6]。杨俐娴等[7]研究者指出，低血糖事件与糖尿病肾病血液透析患者死亡率增加具有相关性，提高糖尿病肾病维持性血液透析者自护能力有助于低血糖的有效预防，但常规教育具有简单、机械化的缺陷，难以促成患者低血糖预防知信行水平的提升，对血糖管理极为不利[8]。我院采用问题导引－目标链接式护理对糖尿病肾病血液透析者开展低血糖预防教育，取得较好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2019年1—6月于我院行血液透析治疗的糖尿病肾病者90例作研究对象，纳入条件：满足2型糖尿病确诊标准，24 h尿蛋白定量等于大于300m g，认知沟通功能正常；排除条件：并存脑心肝病变，精神障碍，恶性肿瘤，严重感染，糖尿病酮症酸中毒，文盲。患者中男49例，女41例。平均年龄45.96±3.77岁。平均透析时间26.81±3.27个月。小学10例，初中22例，高中30例，大专及以上28例。按组间透析时间、年龄、文化程度具有可比性的原则，将患者分为观察组和对照组。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 接受低血糖预防常规教育，血液透析治疗时由责任护士就低血糖风险、危害性、防范知识等做口头讲解，血液透析间歇期通过电话进行低血糖预防提醒。

1.2.2 观察组 接受问题导引－目标链接式护理干预，以责任护士-患者及家属面对面干预方式进行，具体实施方式如下：

（1）问题导引：责任护士通过方向明确的护患沟通及头脑风暴法，获知患者血液透析过程中所面临自护疑难问题与障碍并逐一列出，协助患者发现与认同其疾病管理偏差失误问题，如饮食不当、锻炼缺乏、血糖自我监测不足等，引领患方高度重视其问题所在，分析各类问题可能导致的后果，以问题为导引促使患者寻求问题解决的意愿与行为。

（2）目标链接： ①行为改变目标链接。责任护士自个体化低血糖风险因素出发，有意识地引导患者通过同伴教育活动、科普资料查阅、专家咨询等方式，主动链接出有利于解决低血糖风险问题的健康行为，如坚持科学饮食、正确应用胰岛素、运动时机及量次的安全合理设计等，肯定地告知患者，如能形成稳定的上述健康行为习惯，则可实现较好的低血糖预防效果，引领患者将之做为行为改为目标。②目标达成方案链接。明确各健康行为具体实施细节，结合护理对象自身实际，鼓励患者自行链接出适用的低血糖预防方案，如：血液透析治疗第2~3 h属低血糖高发风险时段，每次血液透析前计划性地摄入少量食物；透析治疗前30 min给予葡萄糖注射液（50%）静注，以患者血糖值为据合理化定量输入；于血液透析间歇期开展散步、瑜伽、太极等有助于身心舒缓的运动项目等。③目标达成计划链接。鼓励患者以其目标达成方案为基准，设计具体明确的目标达成计划，形成文字版行为计划书，一式两份，患者与责任护士各自留存一份，患者每日将完成与进展情况填写于计划书中，整理成册。

（3）计划实施督导：责任护士以文字版行为计划书为基础拟订计划实施督导护理方案，在血液透析治疗期时，责任护士对计划内容完成情况行现场观察督导评价指正，在血液透析治疗间歇期内，责任护士按需选择电话、微信、家访等方式就计划完成情况与进展实施评估督导及鼓励支持，连续干预三个月。

1.3 评价方法

（1）自护能力：参考王海燕[9]等的相关研究成果，自行设计糖尿病肾病维持性血液透析自护能力评定量表，含饮食、运动、监测、低血糖预防4个能力维度的评定，合计条目20个，均赋为1~4分，总分值20~80分，分值愈高提示自护水准愈高。

（2）低血糖发生率。观察期内（干预3个月）以血糖仪所测得手指末梢血糖值为准，小于等于3.9 mmol/L 时判定为低血糖。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后自护能力评分比较

干预前，两组患者自护能力评分比较差异无统计学意义（P>0.05)）；干预后，观察组患者自护能力评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后自护能力评分比较（分）

2.2 两组患者观察期内低血糖发生率比较

观察组患者观察期内低血糖发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者观察期内低血糖发生率比较

3 讨论

低血糖在糖尿病肾病血液透析并发症中的发生率仅次于高血压与低血压[10]，多种因素均可成为糖尿病肾病维持性血液透析者低血糖并发症诱因，如：营养不良、透析过程中对胰岛素的未彻底化清除、应用无糖透析液以及应用血管紧张素转换酶抑制剂等，刘巧艳等[1]、赵赛娜[11]研究者指出，糖尿病肾病者如能于血液透析期间维持血糖于6.1~7.0 mmol/L范畴则可实现较好的低血糖预防效应，而良好血糖控制效果的获取，离不开糖尿病肾病患者高度有效的自我管理行为，需要相关领域人员探索更具积极适用性的健康行为教育引导方式来促升糖尿病肾病维持性血液透析者自护水准。

本研究采用问题导引－目标链接式护理对糖尿病肾病血液透析者开展低血糖预防教育管理，以改变患者不利于低血糖预防的健康行为问题为导向，通过精心设计的引导方式，使护患间就低血糖预防问题展开充分沟通互动，责任护士充分发挥专业医务工作者知识技能优势，准确把控引领方向，协助患者步入低血糖危害性认同-相关健康管理行为价值领悟-健康行为改变目标确认-适用性具体化健康管理行为选择-可行性目标达成计划拟定与执行的积极行为改变通道之中，使问题发现-目标明确-行动落实成为患者自发真实渴求，提升健康行为改变目标向实际健康行动的转化度，患者可目标清晰、坚定持久地朝向健康管理目标努力前行，护理人员则适时提供障碍攻克协助与健康行为实践督导，最终成功提升了糖尿病肾病者自我管理水平，如表1数据所示，观察组糖尿病肾病维持性血液透析者干预后自护能力评分明显高于对照组。

表2显示，观察组观察期内低血糖发生率明显低于对照组，提示问题导引－目标链接式护理模式有助于降低糖尿病肾病维持性血液透析者低血糖发生率。究其原因，常规护理模式下以护理为导向，患者被动顺从护理安排，对自身健康问题认知模糊，对健康行为认同度较低，健康行为转变低效被动。问题导引－目标链接式护理模式的应用，促使患者就健康问题链接出健康行为改变目标、改变方案与改变计划，协助患者更全面深度地了解自身血糖管理缺陷问题，构建起清晰明确血糖管理行为改变目标，并据自身实际情况选择更具适用性的低血糖防范策略与更具可行性的策略落实计划，并在护理人员近远程连续性督导指正支持下，构建与维系有助于低血糖预防的生活习惯与行为模式，将血糖控制于较为理想的水平，进而在较高程度上预防血液透析期低血糖事件发生率。