胰尾癌致左侧门静脉高压症1例

姚晶晶 吴 勇

京东誉美中西医结合肾病医院,河北 三河 065201

左侧门静脉高压症又称区域性门静脉高压症，是由于脾静脉血栓或外压致脾静脉阻塞，进而引起门静脉高压，在门脉高压症中极为少见，占肝外型门静脉高压症的5%[1-2]，其中胰源性门静脉高压症(PSPH)是一种因胰腺疾病导致门静脉系血管(主要是脾静脉)梗阻，血液回流障碍引起的区域性门静脉高压症，其最常见，占72.3%-86.7%[3]。现我科报道1例胰尾部癌导致左侧门静脉高压症的诊治经过。

1 病例简介

患者，男，56岁，主因上腹部不适2个月入院，患者2个月前无明显诱因出血上腹部不适，进食后腹胀明显，食欲减退，偶有反酸，无烧心，伴左侧腰部不适，无胸闷、气短，无恶心、呕吐、腹泻，自认为“胃炎”，自行于诊所购买多种“西药、中成药”，效果欠佳，遂来我院。入院后完善血、生化、凝血、肝胆胰脾肾彩超，其中腹部彩超提示脾大，胃镜提示胃底孤立性静脉曲张，红色征(-)(图1、图2)；患者左侧腰部不适，胃镜提示胃底孤立性静脉曲张，无肝炎、肝硬化病史，无胰腺炎病史，进一步完善糖类抗原测定(CA19-9)，提示>1000IU/ml，考虑胰腺癌不除外，胃底静脉曲张是否与胰腺占位有关，故进一步完善全腹部增强CT+CTA+CTV检查，提示胰腺尾部乏血供占位性病变(2.8*4.6*2.9cm)，考虑胰腺Ca伴腹膜后淋巴结转移，胃底、小弯侧静脉曲张(图3)。修正诊断：胰尾癌 腹膜后淋巴结转移 左侧门静脉高压症，请普外科会诊，诊断：胰腺癌，有手术探查指征，手术风险较大，后患者转入普外科行胰体尾联合脾脏切除术，手术后病理证实为胰尾部导管腺癌。

2 讨 论

①区域性门静脉高压症病因主要为胰腺炎、胰腺癌，本科教材中讲述左侧门静脉高压是急性胰腺炎导致胰腺局部并发症之一，胰腺坏死严重、大量渗出、假性囊肿压迫和迁延不愈之炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大、胃底静脉曲张，破裂后可发生致命性大出血[4]；国内研究发现胰腺炎和胰腺肿瘤导致区域性门静脉高压分别为49.2%和33.9%[5]，本例为胰腺癌，发生在胰腺尾部，因脾脏为腹膜内器官，胰腺为腹膜外器官，其中脾静脉紧贴胰腺背面，与胰腺体尾部伴行，被胰周纤维结缔组织包裹，故胰腺尾部病变很容易通过压迫引起脾静脉阻塞，脾静脉回流受阻，导致门静脉压力升高，形成区域性门静脉高压症，也可称为胰源性门脉高压症、左侧门脉高压症[6]。左侧门脉高压症病理基础是脾静脉梗阻，所以内镜下表现为孤立性胃底静脉曲张，也可表现为孤立性食道下段静脉曲张，其治疗包括症状治疗及原发病治疗，部分病人以消化道出血为首发住院，据估计死亡率高达52%[7，8]，因此需要内镜及临床医生配合，早期对左侧门脉高压做出诊断，寻找原发病，进而积极治疗。

②区域性门静脉高压症胃镜下可表现为胃底、食道孤立性静脉曲张，易与胃底多发息肉混淆，若误诊为息肉活检后，可因门静脉压力过高导致大出血，从而威胁患者生命。本患者因上腹部不适入院，完善相关检查后，未提示肝炎、肝硬化，胃镜检查中发现胃底血管迂曲，呈串珠样改变，需要内镜医师具有丰富的内镜诊治经验，仔细观察，与胃底多发息肉鉴别，避免活检；对于胃底孤立静脉曲张，无肝硬化表现，肝功正常，临床医生应考虑区域性门静脉高压症，进一步寻找病因，尤其警惕胰尾癌所致区域性门静脉高压症。

本患者初完善腹部彩超提示脾大，后完善胃镜检查中提示胃底静脉曲张，门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，胃网膜左静脉和胃短静脉是脾静脉的主要属支，前者收集胃左侧前后壁静脉血，后者收集胃底前后壁静脉血，若脾静脉回流受阻可累及脾胃区，临床上形成脾大、胃底静脉曲张表现[9]。

③胰腺癌早期诊断困难，2021年中国胰腺癌诊治指南中提到根据肿瘤部位、大小、受累器官和严重程度，其临床表现包括上腹或背部疼痛、恶心、腹胀、黄疸、新发糖尿病、体重减轻及大便性质改变等，偶见以急性胰腺炎为主要表现的病人，部分病人可无任何临床症状，血清CA199是目前最常用的诊断肿瘤标记物，敏感度79%-81%，特异度82%-90%，影像学检查是临床诊断胰腺癌最重要依据，推荐多期增强CT和动态增强MRI[10]；胰十二指肠切除术(Whipple手术)是治疗胰腺癌最常用的根治手术[11]。本患者入院后完善肝胆胰脾肾彩超仅提示脾大，因胰腺为腹膜外器官，彩超受气体干扰，故胰腺早期肿瘤不易被彩超发现，故对于高危人群，尤其是有相应临床症状的患者，建议筛查腹部CT及CA199，以免造成误漏诊。本患者上腹部不适为主诉，初考虑“胃病”治疗2月效果欠佳，来我院仔细询问病史，发现该患者伴有左侧腰部不适，作为临床医生应尽早考虑胰腺病变，减少误漏诊，该患者入院后常规完善彩超检查，胰腺未见占位性病变，胃镜考虑存在胃底静脉曲张，进一步完善全腹部增强CT+CTA+CTV提示胰腺尾部乏血供占位性病变(2.8*4.6*2.9cm)，腹膜后淋巴结转移，无远处脏器转移，治疗仍以争取手术切除为主。

综上所述，临床上胰尾癌致左侧门静脉高压症案例相对少见，需要内镜医生具有丰富的内镜诊治经验，能够精准判断出胃底静脉曲张，避免因误诊为胃底多发息肉后活检，而造成医源性消化道大出血，同时需要临床医生对患者的病情做出综合判断，尽早诊断，为患者争取手术切除病变的机会。