剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇接受阴道试产成功的影响因素

黄颖

有统计资料表明,近年来我国剖宫产率表现出逐年升高的趋势。部分发达地区的剖宫产率＞60%,我国的剖宫产率已居于世界首位［1］。依据有关研究报道可知,在妊娠分娩中,瘢痕子宫的存在会对母婴产生严重影响,包括易导致子宫破裂、胎盘前置、产后出血及多种并发症［2］。再次剖宫产的实施可使部分母婴并发症发生率降低,如子宫破裂、新生儿缺血缺氧性脑病等,可使新生儿的死亡率得到一定程度降低,但其也会使产妇术后疼痛增加,延长住院时间,增加产妇的经济负担,不利于医疗资源的分配,同时可能导致多种术后并发症,如产褥期感染、出血、脏器损伤、子宫内膜异位症、盆腔粘连等［3］。有资料报道称,多次实施剖宫产手术会使胎盘异常发生率提高,同时也会由于手术大量出血而使子宫切除率提高［4］。而与再次剖宫产比较,阴道分娩具备更高的经济性,产后疼痛度轻,不容易出现产后感染,但其并非适用于全部产妇,因此做好剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇接受阴道试产成功的影响因素分析尤为重要。本次研究回顾性分析112 例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇的临床资料,总结相关的影响因素。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月～2020 年1 月本院收治的112 例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇的临床资料,纳入标准：不存在阴道分娩禁忌证；妊娠时间达到37 周；单胎妊娠产妇；仅有1 次剖宫产史,且为子宫下段横切口；距上次剖宫产时间达到18 个月；未出现过子宫破裂；自愿接受阴道试产。排除标准：剖宫产后出现明显并发症的产妇；不同意接受阴道试产的产妇。

1.2 研究方法 全部产妇均接受阴道试产,若产妇不具备引产指征,则等待自然临产,若产妇的宫颈Bishop评分＜6 分,则为其应用水囊进行引产。临产后加强对阴道试产产妇的观察工作,为其实施持续胎心监护,并对静脉通路予以开放,同时将剖宫产准备工作做好。

若产妇自身机体的子宫下半段压痛较为强烈,或是出现压痛敏感度升高,同时胎儿监护显示存在持续异常,试产4～6 h 后,产程无明显进展,宫缩强度过高同时持续时间＞2 min/次或在10 min 内发生≥5 次的宫缩,或出现继发性宫缩乏力,产程活跃期过长,或先露下降不畅,胎心率异常、胎儿窘迫、子宫疑似破裂或是家属要求剖宫产,则都需要立即为产妇实施中转剖宫产处理。

1.3 观察指标 观察产妇的阴道试产成功率,并根据阴道试产结果分为试产成功组与试产失败组,比较两组基本资料,包括产妇年龄、身高、孕前BMI、孕周、孕期增重、新生儿体质量≥4000 g、入院时宫颈Bishop 评分等。同时开展Logistic 多因素分析,总结剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇接受阴道试产成功的影响因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇的基本资料比较 产妇进行阴道试产后,成功90 例,失败22 例,阴道试产成功率为80.36%。试产成功组自然临产率、入院时子宫Bishop 评分高于试产失败组,新生儿体质量≥4000 g 占比低于试产失败组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组产妇的基本资料比较［ ,n(%)］

表1 两组产妇的基本资料比较［ ,n(%)］

注：与试产失败组比较,aP＜0.05

2.2 剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道试产成功率的多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归分析显示,自然临产率、入院时子宫颈Bishop 评分以及新生儿体质量≥4000 g 是剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇接受阴道试产成功的影响因素(P＜0.05)。见表2。

表2 剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道试产成功率的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

剖宫产属于产科常用妊娠终止手术方式,其在临床上的应用已经十分成熟,具备极高的安全性,属于危重型产妇首选的妊娠终止方式［5］。除此之外,大量的正常产妇由于对分娩疼痛较为担忧,因此也自愿接受剖宫产分娩。剖宫产是引发产妇瘢痕子宫出现的主要原因,剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩风险性较高,主要是由于随着妊娠周期的增加,子宫体积明显加大,由此导致子宫瘢痕处所承受的张力也逐渐增加,在分娩的过程中,受到宫缩、分娩疼痛等综合因素的影响,会导致子宫瘢痕部位所受到的作用力明显增加,因此很容易导致子宫破裂,危及产妇和胎儿的安全［6］。而瘢痕子宫再次妊娠后如果再次接受剖宫产分娩,则会使产妇机体子宫的表面损伤加重,甚至可能导致愈合不良以及住院时间延长等问题。有资料报道,虽然通过为瘢痕子宫再次妊娠产妇实施再次剖宫产所具备的安全性高于阴道分娩,但大量研究发现,二次剖宫产的实施会明显损伤产妇与胎儿的健康,术后产妇易发生感染、大出血、切口不愈合等情况,而胎儿易发生呼吸窘迫综合征以及吸入性肺炎等并发症［7,8］。有资料报道称,子宫下段剖宫产瘢痕子宫产妇再次妊娠后接受阴道试产,产妇的子宫破裂率较低,仅为0.1%～1.2%,而再次接受剖宫产分娩的重要指征为子宫发生破裂,由此可知剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠后接受阴道试产具备可行性［9］。有学者通过研究报道称,剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇接受阴道试产,并不会提高子宫破裂、胎儿窘迫等并发症的发生几率,但需对阴道试产适应证进行严格把握［10］。本组产妇中阴道试产成功90 例,失败22 例,阴道试产成功率为80.36%,表明剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠并非再次剖宫产的绝对指针,阴道试产具备较高的成功率。因此对于具备阴道试产指征的产妇,需为其开展健康宣教与心理辅导,使产妇掌握阴道试产的优势以及再次接受剖宫产的不足,使产妇尽可能自愿接受阴道试产。

有学者通过研究报道,剖宫产术后再次妊娠接受阴道试产时,多种因素均会对试产成功率产生影响,如年龄、瘢痕处子宫肌层厚度、距离上次剖宫产时间等［11］。本次研究结果中,试产成功组自然临产率、入院时子宫Bishop 评分高于试产失败组,新生儿体质量≥4000 g 占比低于试产失败组,差异有统计学意义(P＜0.05)。同时多因素Logistic 回归分析显示,自然临产率、入院时子宫颈Bishop 评分以及新生儿体质量≥4000 g 是影响剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇接受阴道试产成功的影响因素(P＜0.05)。年龄并非剖宫产术后再次妊娠接受阴道试产的影响因素,前人研究报道认为,当产妇年龄达到30 岁后,尤其是＞35 岁的产妇,由于其自身机体多系统功能逐渐减弱,骨盆可塑性降低,会使试产时间明显延长,将先兆子宫破裂几率提高,由此使阴道试产的成功率降低。但本次结果与其报道存在差异,可能是由于本次研究选取的样本量较少有关［12］。宫颈条件与是否自然临产是对阴道试产成功率产生影响的重要因素,宫颈成熟的产妇阴道试产成功率更高,且自然临产产妇较人工引产产妇具备更高的阴道试产成功率［13］。随着宫颈逐渐成熟,自然分娩难度降低,更有利于阴道试产成功,而自然临产的出现表明宫颈已较为成熟,因此阴道试产难度较低［14］。根据大量临床研究可知,产力、胎儿、产道与母体精神等是影响阴道分娩的主要因素,当胎儿体质量较大,则会导致产程时间延长,从而提高滞产发生风险,除此之外,产程过长会延长胎头受到子宫下段压迫的时间,由此使子宫下段瘢痕处破裂率提高,因此对于产程过长的产妇,需根据评估情况决定是否中转开腹分娩,从而使阴道试产成功率降低［15］。

综上所述,剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇接受阴道试产成功的影响因素包括自然临产率、入院时子宫颈Bishop 评分以及胎儿体质量,对于非自然临产、子宫颈Bishop 评分低以及胎儿体质量大的瘢痕子宫再次妊娠产妇,需谨慎选择阴道试产。