浅层X线治疗婴幼儿颌面部血管瘤的近期临床疗效

唐丽娜 刘刚 杨超 沙晓伟 王思宇

1.四川省医学科学院·四川省人民医院皮肤科，成都610072；2.电子科技大学经济与管理学院，成都611731

婴幼儿血管瘤是一种常见的皮肤及黏膜部位以血管内皮细胞增生为主的良性肿瘤，一般表现为出生时或出生后不久局部皮肤或黏膜部位出现红色或紫色斑点，并逐渐迅速增大、变厚为斑块或肿块。研究[1-4]表明，婴幼儿血管瘤多发生于出生时或出生后数月内，发病率为2.6%～4.5%，男女比例约为1∶3，胎盘异常、低出生体重以及早产等均为该疾病的危险因素。根据肿瘤侵犯深度不同，婴幼儿血管瘤分为浅表型、深在型及混合型3种类型，可发生于全身各处，其中约有60%发生于颌面部，严重影响容貌，给患儿及家庭带来精神负担[5]。目前血管瘤治疗方法多样，包括药物治疗、手术治疗、激光治疗、物理治疗等[6]，浅层X线是一种物理放疗方法，治疗过程短暂且无明显痛苦，对于身体其他系统无明显影响，也不会继发损容性瘢痕，故其对于婴幼儿颌面部血管瘤治疗具有独特优势。四川省人民医院皮肤科激光中心近年来使用低剂量浅层X线治疗婴幼儿颌面部血管瘤，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 病例选择

2015年1月—2017年12月期间于四川省人民医院皮肤科激光中心使用浅层X线治疗的婴幼儿颌面部血管瘤患者，纳入标准：1）根据患者的临床表现符合婴儿血管瘤诊断标准[5]；2）治疗时年龄为1～24月龄；3）血管瘤发生在颌面部。排除标准：1）血管瘤发生在腮腺区、眼眶内或口腔黏膜内；2）未完成治疗或失访患者。

将患者既往病例资料进行统一整理，收集了包括性别、病程、治疗时月龄、出生时是否早产或低出生体重、血管瘤部位及类型、血管瘤最长直径、治疗参数、患者复诊时或通过电话随访记录的不良反应等信息。

1.2 治疗设备

采用日本东芝STX50-3A浅层X射线治疗机对患者进行治疗。

1.3 治疗方法

治疗前向患儿家长说明治疗目的、风险及注意事项，签署知情同意书，拍摄皮损处照片。根据患儿年龄、血管瘤的类型、部位、最长直径等因素选用43或50 kV管电压予局部照射，每次计量1.25～1.5 Gy，每周1次，照射3次后观察3个月，若瘤体消退达到75%以上，则停止治疗；若瘤体未消退或消退程度小于75%甚至继续发展，则在最后1次照射后6个月继续照射1～2次，每次剂量为1.5～2 Gy，每周1次。

1.4 复查及疗效评价

所有治疗结束后2周电话随访并记录患儿不良反应，治疗后12个月患儿复诊时在与治疗前相同环境下拍摄治疗皮损处照片。根据患儿治疗前后照片评价疗效，疗效标准分为4级[7]。痊愈：瘤体完全消退，或局部仅遗留色素沉着或脱失、少许毛细血管扩张。显效：瘤体消退≥75%。有效：瘤体消退25%～75%。无效：瘤体消退≤25%或无变化。计算显效率时，将痊愈、显效病例合计为显效数。

1.5 影响因素分析

本研究首先将患者按照不同性别、治疗开始年龄、出生时是否早产或低体重、血管瘤部位（面中部/面偏侧）、血管瘤最长直径（小于4 cm/大于等于4 cm）、血管瘤类型（浅表型、混合型、深在型）进行分组，对治疗效果的影响因素进行分析。然后将患者按照不同性别、治疗开始年龄（小于等于12月/大于12月）、出生时是否早产或低体重、血管瘤部位（面中部/面偏侧）、血管瘤最长直径（小于4 cm/大于等于4 cm）、血管瘤类型（浅表型、混合型、深在型）进行分组，对治疗剂量的影响因素进行分析。

1.6 统计分析

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，数据正态性采用Kolmogorov-Smirnov检验，符合正态分布的数据用均数±标准差表示，偏态分布数据用中位数（范围）表示。采用秩和检验比较两组间的疗效分布，不同组间的治疗剂量比较，若呈正态分布数据，采用方差分析；若呈非正态分布数据，采用非参数分析（Mann-WhitneyU检验或Kruskal-WallisH检验），当P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况

通过纳入及排除标准，共回顾性搜集病例161例，其中男性49名，女性112名，平均年龄9（2～24）个月，平均病程9（1～24）个月，出生时早产14例，出生时低体重11例，血管瘤平均直径4.39（1.90～7.20）cm，血管瘤位于面中部80例，位于偏侧面部81例，浅表型血管瘤69例，混合型血管瘤27例，深在型血管瘤65例。

2.2 临床疗效

所有患者结束治疗后12个月临床疗效显示：治愈151例，显效6例，有效4例，无效0例，痊愈率93.8%，显效率97.5%。典型患者的治疗效果见图1。

图1 浅层X线治疗婴幼儿颌面部血管瘤典型病例Fig 1 Typical casesof infantilemaxillofacial hemangiomatreated by superficial X-ray

统计结果示：临床疗效在不同治疗开始年龄及不同血管瘤类别的组间差异有统计学意义（P＜0.05）：小于等于12月龄患儿组及浅表型血管瘤组分别较大于12月龄患儿组及深在型或混合型血管瘤组临床疗效更优，而其余组别临床疗效差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 浅层X线治疗不同组别婴幼儿颌面部血管瘤患者临床疗效Tab 1 Clinical efficacy of superficial X-ray in treatment of different groups of infant maxillofacial hemangioma

2.3 治疗剂量

所有患者平均治疗剂量为7.5（3.75～8.5）Gy。

统计结果示：治疗剂量在不同血管瘤直径（Z=-3.556，P=0.000）、不同血管瘤类别（H=53.494，P=0.000）及不同治疗开始年龄组（Z=-4.599，P=0.000）之间的差异有统计学意义（P＜0.05）：直径大于或等于4 cm血管瘤组、类型为混合型及或深在型血管瘤组、患儿年龄大于12月血管瘤组的患者，分别较直径小于4 cm血管瘤组、浅表型血管瘤组及患儿年龄小于或等于12月血管瘤组的照射总剂量更大。而其余组别间的治疗剂量的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 不良反应

在治疗结束后2周，有153例患儿出现轻度红斑、干性脱皮或出汗量减少，1例患儿出现明显红斑及中度水肿，上述症状在治疗结束3月时基本恢复。所有治疗结束后6个月，有141例患儿出现色素沉着，3例出现皮肤角质层增厚，1例出现毛细血管扩张，4例出现色素减退，2例出现干燥萎缩，上述症状中的130例色素沉着、3例角质层增厚及3例色素减退在治疗后12月基本恢复，毛细血管扩张及干燥萎缩无明显改善。

3 讨论

婴幼儿血管瘤为皮肤黏膜部位的良性肿瘤，多数具有自行消退的特性，部分学者认为对于非特殊部位面积较小且生长较缓慢的血管瘤，可短期保守观察，但颌面部属于美容部位，若不积极干预，后期可能出现瘤体破溃、继发感染、瘢痕形成等严重或不可逆并发症，导致面部重要器官功能受损或毁容，故目前国内指南[5]建议，对于面部血管瘤应采取积极的治疗策略。目前治疗血管瘤方法众多，但各种方法均有一定的禁忌证及可能带来的并发症[6]。

浅层X线属于局部物理放射疗法，可治疗婴幼儿血管瘤、瘢痕疙瘩、病毒疣、皮肤原位癌等多种疾病，但半年内有生育计划者、孕妇、低于1月龄婴儿、眼眶等特殊解剖部位及胸腺、腮腺等腺体区皮损为该疗法的禁忌证。对于治疗血管瘤的原理还不十分清楚，目前多认为与射线被血管瘤组织吸收后，在局部释放大量能量，诱导增殖中的血管内皮细胞的有丝分裂延迟、凋亡及细胞功能紊乱等因素有关[8]。虽然过去数十年来，人们对放射治疗良性皮损的远期风险存在质疑，但最近的研究[9]认为，放射治疗总剂量在10 Gy以内，诱发致死性恶性肿瘤风险极低。浅层X线对非治疗部分的邻近正常组织无任何影响，并可通过控制电压、滤过板厚度调节照射深浅，且X线治疗过程短暂且无明显痛苦，无药物治疗那些对身体其他系统的影响，也不会造成激光或手术治疗所可能导致的继发损容性瘢痕，故浅层X线对于婴幼儿颌面部血管瘤的治疗具有独特优势。

本研究证实经过1～2个疗程（3.75～8.5 Gy总量）的放射治疗后随访至12个月，所有患儿均得到有效治疗，治愈率93.8%，显效率97.5%，与国内相关报道[10]较一致，说明浅层X线在婴幼儿颌面部血管瘤治疗中仍具有满意的临床疗效。

对于治疗剂量的影响因素，笔者发现，患儿的治疗总剂量与性别、是否早产/低体重儿、肿瘤部位因素无关，但与血管瘤直径、类别、治疗时年龄有关。直径大于等于4 cm的血管瘤所需射线剂量高于直径小于4 cm者，混合型及深在型血管瘤的治疗剂量高于单纯型，这说明，浅层X线治疗婴幼儿颌面部血管瘤的所需射线剂量与血管瘤的大小及深度有关，对于直径更大及侵犯深度更深的血管瘤，在治疗时应适当增加单次治疗剂量或治疗次数。对于患儿年龄大于12个月较小于等于12个月需要使用更大剂量射线治疗的原因可能为，小于等于12个月龄患儿的血管瘤处于快速增殖期，对X线治疗更敏感，且患儿年龄越小，其血管瘤直径相对更小，侵犯相对更浅，所需射线剂量也相对更少。

对于临床疗效的影响因素，本研究提示随访患儿至治疗完成后12个月时的临床疗效，与性别、是否早产/低体重儿、血管瘤部位、血管瘤直径因素无关，但与治疗时患儿年龄及血管瘤类别有关，年龄大于12个月患儿及侵犯深度更深（深在型及混合型）血管瘤患儿的临床疗效，分别较小于等于12个月龄及侵犯深度更浅（浅表型）的临床疗效更差，且差异具有统计学意义。故本研究结果可以得出：对于面积较大的血管瘤，可以通过适当提高治疗总剂量以期获取更理想的临床疗效，但对更大年龄患儿（大于12个月）及侵犯深度更深的血管瘤（深在型及混合型），单纯提高治疗总剂量或许不能改善所有患儿的临床疗效，故建议对于明确诊断的颌面部血管瘤患儿的治疗因尽量早于12个月龄开始，且对于浅层X线治疗效果有限的深在型及混合型血管瘤，可适时联合其他治疗方法（如局部注射、Nd：YAG激光等）以进一步提高临床疗效[11-13]。

对于浅层X线治疗的不良反应，本研究发现，经过低于10 Gy浅层X线照射剂量的治疗后，多数患儿早期会出现局部轻度红斑、鳞屑，而晚期出现色素沉着或减退、毛细血管扩张等症状，上述症状多与皮肤屏障功能下降有关[14]，故提示对于浅层X线治疗的患者，应给予加强保湿及严格防晒等，提高皮肤屏障功能的护肤指导。本治疗的所有患儿不良反应大多数症状轻微且可逆，未见感染、溃疡、瘢痕、恶性肿瘤等严重不可逆并发症，说明只要选择适当的放射剂量，浅层X线在婴幼儿颌面部血管瘤治疗中具有较高的安全性。

综上所述，本研究结果提示低剂量浅层X线对于婴幼儿颌面部血管瘤疗效确切，相对安全，无严重近期不良反应或不可逆并发症，具有临床推广价值。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。