通络降浊汤治疗颈动脉粥样硬化临床研究*

曹志娜

河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

动脉粥样硬化症是动脉壁变厚并失去弹性疾病的统称，是动脉硬化中常见且重要的类型，主要病变特征是在动脉某些部位中的内膜下出现了脂质沉积，并且会伴随有平滑肌细胞及纤维基质成分的增殖，逐渐形成动脉粥样硬化症性斑块。颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化症在颈动脉的表现，能够代表全身动脉粥样硬化症情况，颈动脉粥样硬化斑块是诱发急性缺血性脑卒中、脑梗死的重要独立危险因素。瑞舒伐他汀属于他汀类药物，作为新型调血脂药物，具有降低血脂水平，调节多种细胞因子平衡的作用，在颈动脉粥样硬化斑块治疗中有一定疗效［1-2］。随着中医药在临床广泛应用，笔者采用自拟通络降浊汤治疗动脉粥样硬化症，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择178例2016年4月至2017年4月于河南中医药大学第三附属医院入院治疗的颈动脉粥样硬化斑块患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组86例和治疗组92例。对照组男37例，女49例；年龄（62.19±2.81）岁；颈动脉狭窄＞50%者29例；单发颈动脉斑块76例，多发颈动脉斑块10例；合并症：高血压2例，糖尿病4例，心脑血管病2例，高脂血症4例。治疗组男41例，女51例；年龄（64.75±3.19）岁；颈动脉狭窄＞50%者34例；单发颈动脉斑块81例，多发颈动脉斑块11例；合并症：高血压4例，糖尿病3例，心脑血管病2例，高脂血症5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例纳入标准①行颈部彩色多普勒超声诊断，可见颈动脉粥样硬化斑块；②颈动脉内膜-中层厚度（intirna.media thickness，IMT）＞1.2 mm；③签署知情同意书；④对研究用药无过敏史；⑤无恶性肿瘤。

1.3 病例排除标准①急性冠状动脉综合征；②近期有出血倾向者；③有开颅、开腹手术史者；④妊娠期及哺乳期患者；⑤有酒精、药物、毒品滥用病史者。

1.4 治疗方法两组患者均给予基础治疗以促进循环，调节血压、血糖，同时服用氯吡格雷（赛诺菲制药有限公司，批号：国药准字J20130083），每次75 mg，每天1次。对照组在基础治疗的基础上口服瑞舒伐他汀（AstraZeneca UK limited；批号：国药准字J20120006），每次10 mg，每晚1次。治疗组在对照组的基础上口服通络降浊汤，具体药物组成：人参5 g，白术10 g，茯苓15 g，丹参10 g，三七5 g，生山楂10 g，绞股蓝15 g，红曲12 g，水蛭3 g，地龙10 g，葛根15 g，泽泻12 g，银杏叶10 g，瓜蒌10 g。每日1剂，早晚分两次，每次200 mL。两组患者均持续治疗6个月以上。

1.5 观察指标

1.5.1 超声影像学指标 利用彩色多普勒超声仪（荷兰皇家飞利浦电子公司；型号：IU22）观察IMT与颈动脉粥样硬化斑块情况。横切面、纵切面和连续扫描，观察双侧颈总动脉、颈动脉分叉与颈内动脉颅外段血管斑块情况，获得斑块数据，相乘，以得出斑块面积，记载低回声、高回声斑块个数。在颈总动脉双侧1 cm远端分叉处，颈内动脉、颈动脉球部起始端1 cm处测量颈动脉IMT，以其均值作为IMT值。

1.5.2 血脂水平 检测两组患者治疗前后低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）变化情况。

1.5.3 炎症因子水平 采用免疫散射比浊法检测两组患者治疗前后单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、可溶性细胞间黏附分子-1（soluble iIntercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）变化情况。

1.5.4 神经功能评分 神经功能以美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分进行判定。NIHSS量表总分为42分，分数高，病情重，具体标准：维度有提问（2分）、下肢活动（8分）、共济失调（2分）、感觉（2分）、忽视（2分）、面瘫（3分）、上肢活动（8分）、语言（3分）、视野（3分）、构音障碍（2分）、唤醒（3分）、凝视（2分）、命令（2分）。

1.6 统计学方法将CHISS统计软件作为本研究数据分析方式，计量资料结果以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料均行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颈动脉粥样硬化患者治疗前后超声影像学指标比较两组患者治疗后低回声斑块个数、IMT、斑块面积、高回声斑块个数均小于本组治疗前，且治疗组治疗后小于对照组治疗后，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组颈动脉粥样硬化患者治疗前后超声影像学指标比较 （±s）

表1 两组颈动脉粥样硬化患者治疗前后超声影像学指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 IMT（l/mm） 低回声斑块/个 高回声斑块/个 斑块面积/mm2对照组 86 治疗前2.47±0.51 69.83±2.98 54.89±5.28 0.96±0.27 86治疗后 1.81±0.34* 47.77±4.16* 43.57±4.31* 0.73±0.22*治疗组 92治疗前 2.52±0.49 71.24±3.47 57.26±5.02 0.94±0.25 92 治疗后 1.48±0.37*＃ 35.16±3.52*＃ 36.51±4.37*＃ 0.51±0.19*＃

2.2 两组颈动脉粥样硬化患者治疗前后血脂水平比较两组患者治疗后HDL-C高于本组治疗前，TC、LDL-C、TG低于本组治疗前，治疗组治疗后HDL-C高于对照组治疗后，TC、LDL-C、TG低于对照组治疗后，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组颈动脉粥样硬化患者治疗前后血脂水平比较 （±s，mmol·L-1）

表2 两组颈动脉粥样硬化患者治疗前后血脂水平比较 （±s，mmol·L-1）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间TC TG HDL-C LDL-C对照组 86 治疗前6.23±0.78 2.22±0.53 0.69±0.29 3.89±0.45 86治疗后 5.92±0.61* 1.82±0.37* 0.86±0.44* 2.56±0.55*治疗组 92治疗前 6.25±0.83 2.19±0.42 0.71±0.27 3.92±0.58 92 治疗后 4.58±0.69*＃ 1.61±0.56*＃ 1.03±0.36*＃ 2.23±0.39*＃

2.3 两组颈动脉粥样硬化患者治疗前后炎症因子水平比较两组患者治疗后hs-CRP、MCP-1、TNF-α、sICAM-1、MMP-9低于本组治疗前，且治疗组治疗后低于对照组治疗后，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组颈动脉粥样硬化患者治疗前后炎症因子水平比较 （±s）

表3 两组颈动脉粥样硬化患者治疗前后炎症因子水平比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 hs-CRP（ρ/mg·L-1）MCP-1（ρ/ng·L-1）TNF-α（ρ/μg·L-1）sICAM-1（ρ/ng·L-1）MMP-9（ρ/μg·L-1对照组86治疗前 16.23±0.78 28.22±0.53 5.69±0.29 8.89±0.45 312.78±13.18 86治疗后 8.92±0.61* 24.82±0.37* 3.86±0.44* 4.56±0.55* 244.55±10.52*治疗组92治疗前 16.25±0.83 29.19±0.42 5.71±0.27 8.92±0.58 308.42±11.26 92治疗后 4.58±0.69*＃ 21.61±0.56*＃ 2.03±0.36*＃ 1.23±0.39*＃ 173.21±9.54*＃

2.4 两组颈动脉粥样硬化患者治疗前后NIHSS评分比较两组患者治疗后NIHSS评分低于本组治疗前，且治疗组治疗后低于对照组治疗后，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组颈动脉粥样硬化患者治疗前后NIHSS评分比较 （±s，分）

表4 两组颈动脉粥样硬化患者治疗前后NIHSS评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 提问 下肢活动 共济失调 感觉 忽视 面瘫 上肢活动对照组86治疗前1.43±0.41 5.04±1.88 1.49±0.67 1.65±0.51 1.53±0.55 2.08±0.52 6.13±1.24 86治疗后0.82±0.39*3.49±1.04*0.87±0.36*1.13±0.48*0.92±0.39*1.56±0.41* 4.27±0.86*治疗组92治疗前1.47±0.38 5.16±1.02 1.53±0.44 1.61±0.51 1.50±0.42 2.14±0.59 6.11±1.17 92治疗后 0.59±0.22*＃2.28±0.74*＃0.62±0.26*＃0.74±0.43*＃0.58±0.28*＃1.02±0.37*＃2.84±0.95*＃组别 n 时间 语言 视野 构音障碍 唤醒 凝视 命令 总分对照组86治疗前2.01±0.51 1.56±0.43 1.14±0.34 2.27±0.77 1.43±0.50 1.31±0.68 29.07±2.44 86治疗后1.44±0.43*1.17±0.29*0.88±0.25*1.53±0.61*0.96±0.34*0.85±0.35* 19.89±2.01*治疗组92治疗前1.92±0.43 1.59±0.52 1.19±0.37 2.33±0.56 1.47±0.48 1.28±0.31 29.30±2.18 92治疗后 1.07±0.34*＃0.73±0.29*＃0.55±0.21*＃1.08±0.58*＃0.79±0.27*＃0.64±0.19*＃13.53±1.36*＃

3 讨论

颈动脉粥样硬化患者血管内常存在不稳定斑块，在血流冲击时，会出现破溃现象。随着病情加重，会形成溃疡，并在溃疡表面生成血栓，使血管腔逐渐狭窄，血流量降低。此外，不稳定斑块在破裂后，还有可能脱落，富含脂质的斑块随着血流进入脑组织中，阻塞远端血管，严重者可诱发缺血性脑卒中等脑血管病变［3-5］。IMT为颈动脉粥样硬化重要标志，能反映出粥样硬化是否消退的情况［6］。颈动脉粥样硬化患者的脂代谢水平常处于紊乱状态，导致动脉内膜下脂质沉积，促进了颈动脉粥样硬化的发生及进展。研究表明，LDL-C能够通过氧化、修饰以及糖化作用，对平滑肌细胞和内皮细胞造成一定损害，并启动、加重血管壁炎性病变，使得颈动脉粥样硬化斑块恶化［7-9］。其中，LDL-C、TG增高则代表脂蛋白、胆固醇结构变化，可诱发颈动脉粥样硬化；HDL-C有清除组织胆固醇的作用，可降低动脉粥样硬化症风险；TC主要是由胆固醇酯、游离胆固醇构成的，为人体血液脂蛋白所含胆固醇的总量，与颈动脉粥样硬化有密切联系，且在颈动脉粥样硬化形成时，表达量增加［10-13］。同时动脉粥样硬化症斑块常附着多种炎症细胞，并释放炎症因子［14］。

通络降浊汤是本院心血管科协定方，临床中运用多年，疗效显著。通络降浊汤由人参5 g，白术10 g，茯苓15 g，丹参10 g，三七5 g，生山楂10 g，绞股蓝15 g，红曲12 g，水蛭3 g，地龙10 g，葛根15 g，泽泻12 g，银杏叶10 g，瓜蒌10 g等药物组成，以健脾益气、活血化痰为治则。方中人参、白术、茯苓取四君子之意，可健脾益气、利湿通络，使气络得养；丹参、三七活血化瘀，在脉络畅通方面有明显功效；生山楂消食化浊降脂，绞股蓝消炎祛痰、降脂通络［15］，红曲除湿祛痰、活血消食、降血脂［16］，三者合用，可使血浊降、经脉通，血液流畅；水蛭逐瘀通经，地龙解痉通络，葛根通经活络，泽泻化浊降脂，四者即可助丹参、三七活血通络，又可辅四君子利湿通络；银杏叶、瓜蒌活血化痰。诸药合用，共奏健脾益气、利湿降浊、活血通络之功效，在降浊活血通络同时，辅助正气，预防久用逐瘀药物所致耗血伤正之不良反应，使瘀祛而正气不伤。

瑞舒伐他汀属新型他汀类药物，具有良好亲水性，在调节血脂方面作用明显。另外，瑞舒伐他汀和其他药物联用时，相互作用较少，协调作用较强［17-18］。加之自身具有抗氧化、抑制炎症反应效果，在颈动脉粥样硬化治疗中发挥良好作用［19］。

本研究结果显示，两组患者治疗后低回声斑块个数、斑块面积、IMT、高回声斑块个数显著减少；TC、LDL-C、TG均明显下降，HDL-C有所升高；MCP-1、TNF-α、hs-CRP、sICAM-1、MMP-9、NIHSS总分均较治疗前明显下降，同时治疗组治疗后各项指标好转明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），证明通络降浊汤联合瑞舒伐他汀治疗颈动脉粥样硬化，可降低MCP-1、TNF-α、hs-CRP、sICAM-1、MMP-9、NIHSS总分，调节TC、LDL-C、TG、HDL-C血脂水平，减少低回声斑块个数、斑块面积、IMT、高回声斑块个数，具有更好的临床应用价值。

综上所述，通络降浊汤治疗动脉粥样硬化症能够改善患者神经功能、促进超声影像学特征的恢复、调节患者血脂水平。