超声引导下经胸封堵手术对先天性心脏病患儿心肌重构的影响

程灵娜 王 丹

(焦作市第二人民医院麻醉手术部，河南省焦作市 454000)

先天性心脏病是先天性畸形中最常见的疾病，是胚胎发育时期由于心脏及大血管形成障碍和发育异常而引起，目前其具体病因尚无定论。大部分临床专家认为可能是遗传、家族史、早产等因素相互作用的结果，一般以房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)与室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)为主要类型，其临床症状取决于患儿病情程度，一般以心衰、呼吸困难、发绀、易出汗等为主[1]，若不及时给予治疗，会逐渐引发肺炎、心力衰竭、肺动脉高压等并发症，造成患儿病危乃至死亡，因此要尽早治疗才能减轻心脏负担，提高治愈率。随着心脏病外科手术的发展及患儿对预后需求的提高，相当一部分患儿能通过介入治疗的方法得以根治，如经皮介入封堵术能有效改善临床症状，延缓病情进展，但对血管的损伤较大[2]。相关研究表明，超声引导下行间隔缺损封堵术，与常规手术相比切口小，不会损伤外周血管，不受体重的限制，患儿更容易接受[3-4]。基于此，本研究将我院90例先天性心脏病患儿作为研究对象，进一步分析超声引导下经胸封堵手术的临床优势。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月至2019年12月在焦作市第二人民医院接受手术治疗的先天性心脏病患儿90例为研究对象，根据治疗方法分为观察组(51例)与对照组(39例)，其中观察组男30例、女21例，日龄1～51(30.26±8.53)d，体重2 500～4 400(3 521.26±110.53)g，疾病类型：ASD 26例、VSD 25例；对照组男25例、女14例，日龄2～53(30.17±8.05)d，体重2 580～4 300(3 533.48±120.19)g，疾病类型：ASD 20例、VSD 19例。两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)所有患儿均符合先天性心脏病相关诊断标准[5]，且临床资料完整详实；(2)伴有不同程度的心衰、呼吸困难、发绀等；(3)精神、视觉、听觉等功能正常；(4)患儿家属对本研究均知情同意。排除标准：(1)严重肝肾功能障碍；(2)伴有恶性肿瘤或严重传染病；(3)呼吸功能障碍。

1.3 方法 两组患儿术前均进行血常规、凝血功能、肝肾功能、超声心动图等常规检查，明确缺损形态、位置、大小等，以及全身肝素化和心血管造影，通过测量确定封堵器位置。

1.3.1 对照组 给予经皮介入封堵术。具体操作如下：(1)术前禁食、禁水8～10 h，常规消毒铺巾，取静脉麻醉，经股动脉穿刺，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口；(2)经导丝送入输送鞘及封堵器至左心房；(3)在心动图监测下打开左心房面及右心房面，确定封堵器位置及形态并调整；(4)经心动图证实封堵器固定良好且无其他情况时，释放封堵器，拔除鞘管，包扎穿刺口，手术结束。

1.3.2 观察组 给予超声引导下经胸封堵手术。具体操作如下：(1)术前禁食、禁水8～10 h，予患儿取仰卧位，右侧胸部垫高与水平成45°，经静脉麻醉常规消毒铺巾后将超声探头置于剑突下方；(2)于患者胸骨右缘第四肋间做2～3 cm切口，采用5F右冠造影导管，在经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)引导下从股动脉进入到左心室再到室间隔缺损口处最后到达右心室，固定导管；(3)从股静脉将导丝插入到肺动脉，以建立动静脉轨道，将右冠导管沿轨道送至下腔静脉，将输送导管沿导丝从静脉侧插入并与右冠导管对接；(4)在TTE引导下沿输送鞘将封堵器依次送至升主动脉、左心房，使封堵器左心室伞紧贴室间隔；(5)在TTE引导下确认封堵器位置合适且无残余分流时，完全释放封堵器，拔除鞘管，加压包扎穿刺口，手术结束。

1.4 观察指标 (1)记录两组手术成功率，顺利建立动静脉轨道及封堵成功，且术后恢复情况较好、无严重并发症发生为手术成功。(2)记录两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、输血量、呼吸机辅助时间及住院时长。(3)分别于术前、术后3个月采用左心室长轴切面[6]测量两组心肌重构的变化。其中ASD患儿测量左心室内径(left ventricular diameter，LVD)、右心房内径(right atrial diameter，RAD)及右心室内径(right ventricular diameter，RVD)；VSD患儿测量左心房内径(left atrial diameter，LAD)、LVD、RVD。(4)记录两组患儿术后封堵器移位、心律失常、出血等并发症发生情况及随访1年后有无封堵器脱落、残余分流、心包积液等不良预后发生情况。

1.5 统计学方法 对所收集的数据利用SPSS 19.0统计学软件处理，计量数据用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数数据用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较进行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术成功率比较 观察组患儿手术成功例数为50例，成功率为98.04%；对照组手术成功例数为32例，成功率为82.05%，两组手术成功率比较差异有统计学意义(χ2=6.975，P=0.023)。

2.2 手术相关指标比较 观察组患儿的手术时间、呼吸机辅助时间及住院时长均短于对照组，且术中出血量与输血量少于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿手术相关指标比较 (x±s)

2.3 心肌重构比较 术前两组患儿的LVD、LAD、RAD及RVD大小比较差异无统计学意义(均P>0.05)，术后3个月两组上述指标均较术前显著改善，且观察组改善程度优于对照组(均P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组ASD患儿心肌重构比较 (x±s，mm)

表3 两组VSD患儿心肌重构比较 (x±s，mm)

2.4 并发症发生率比较 术后观察组患儿总并发症发生率为7.84%(4/51)，明显低于对照组的25.64%(10/39)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿并发症发生率比较 [n(%)]

2.5 预后情况比较 观察组随访期间未见封堵器脱落、残余分流、心包积液等不良情况发生，总发生率为0；对照组有封堵器脱落2例、残余分流1例、心包积液3例，共计6例，总发生率为15.38%。两组不良预后发生率比较差异有统计学意义(χ2=8.407，P=0.013)。

3 讨 论

目前临床上针对先天性心脏病患儿的治疗方式较多，如经皮介入封堵术主要是利用室间隔缺损封堵器进行漏洞修补，以达到治疗疾病的目的，与传统外科手术相比穿刺成功率较高，但由于价格较昂贵，术后易出现传导阻滞、膈神经损伤、心律失常、感染等并发症，而且手术过程易磨损房间隔，创伤性较大，导致术后卧床时间较长[7-8]。随着微创医学技术的发展，超声引导下经胸封堵术因创伤小、不使用造影剂、术后恢复快、风险低等优势，且能有效避免过敏、功能衰竭等风险发生，已成为一种新型、安全、有效的术式。其主要是在胸腔镜、介入治疗等技术的基础上，在超声引导下将封堵器固定于心房房壁上，若封堵过程中出现意外情况还可借助超声引导辅助体外循环下行房间隔缺损修补术，而且术后无明显并发症发生，安全性较高。因此，该术式已广泛运用于各种房间隔缺损的治疗中，尤其是缺损直径较大、缺损边缘条件差的患儿[9-10]。

本研究将超声引导下经胸封堵术用于我院先天性心脏病患儿的治疗中，结果显示观察组成功率(98.04%)显著高于对照组(82.05%)，且手术时间、呼吸机辅助时间及住院时长均短于对照组，术中出血量与输血量也少于对照组(均P<0.05)，表明超声引导下经胸封堵术治疗先天性心脏病的效果显著优于经皮介入封堵术，究其原因可能是超声引导能够实时观察导管、输送鞘等的置入情况，更加精准地将封堵器固定于心室内合适的位置，降低封堵器脱落的风险[11]，另外还能及时发现封堵器移位、残余分流、心包积液等情况，在一定程度上减少并发症的发生，这可能也是观察组并发症发生情况及预后效果优于对照组的原因之一。同时本研究中观察组患儿心肌重构改善程度优于对照组(P<0.05)，表明无论是ASD还是VSD患儿，在接受超声引导下经胸封堵术治疗后，心肌结构均得到了显著改善，对于VSD患儿来说由于间隔缺损闭合，分流逐渐消失，血流量减少，左心房负担降低，进而使得其内径减小；而ASD患儿则是右心室负荷较大，导致心房体积较大，接受治疗后间隔缺损闭合，分流消失，右心室负担减小，进而使心肌结构恢复正常[12]，这与赵烨等[13]的研究结果具有一致性。

综上所述，超声引导下经胸封堵术治疗先天性心脏病患儿效果显著，不仅能有效改善心肌重构，还能减少并发症发生，对于缩短住院时长、改善预后情况也具有重要意义，值得临床上推广应用。