内科胸腔镜治疗肺大疱合并自发性气胸的疗效分析

万善志 邸庆国 买智涛 姜明明 孙宝华

沧州市中心医院呼吸与危重症医学科一科 061000

COPD 是一种气道炎症性疾病,气流受限不可逆,病程迁延,引起肺气肿,促使肺大疱形成,这是当前COPD 患者比较常见的表现,其并发症主要是突发喘息加重,引起肺大疱破裂,造成自发性气胸[1]。大部分气胸患者可通过引流后自行愈合,还有一部分患者反复发作气胸,肺大疱持续破裂不愈合,通过胸腔闭式引流并给予持续负压吸引2周以上仍不愈合者或反复发作 (＞3次)往往需要手术干预,这部分患者发生的气胸临床称为难治性气胸[2]。对于该情况外科处理主要是行开胸手术或外科胸腔镜下切除治疗,外科手段具有创伤大、术后易复发、术后恢复时间长、肺功能影响大等缺点。为减轻患者痛苦,改善预后,在临床工作中需要探索新的治疗方法。对于胸膜疾病、气胸、顽固性胸腔积液患者,以前常采用胸腔置管后局部注入滑石粉、高渗葡萄糖或自体血局部灌注行胸膜固化等治疗,临床上有一定疗效,但术后封堵失败及感染发生率明显升高,预后较差。近年来,内科胸腔镜在临床上得到了广泛使用,为胸膜疾病治疗指明了道路。经研究发现内科胸腔镜下针对肺大疱合并难治性气胸的治疗,当前取得了巨大发展。胸腔镜下操作既能明确气胸部位、胸膜破口大小、病因,又能通过内镜下直视治疗达到治愈疾病的目的,操作安全,单一穿刺口具有创伤小、术后恢复快、风险小等优点[3-4]。张华等[3,5]目前在该疾病治疗中做了大量研究,取得了极大进展。为改善患者预后,治愈疾病,最近沧州市中心医院亦开展这项新技术操作,取得了一系列进展,笔者对该项技术操作及临床疗效进行了总结分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性研究。选取沧州市中心医院呼吸与危重症医学科一科2019年1月至2020年5月收治的肺大疱合并反复气胸患者5例,收集患者临床信息,包括性别、年龄、吸烟史、疾病诊断、术前肺功能、术前血气分析、手术操作方法、术中大疱位置、大疱数目、大疱类型、术后留置引流管时间、术后胸腔处理情况、拔管时间、住院时间、术后并发症、术后肺功能情况、术后是否气胸复发、术后随访情况等。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 设备及药品 日本Olympus LTF 240可弯曲内科电子胸腔镜,Olympus戳卡,ERBE 高频电刀及氩气刀,α-氰基丙烯酸酯快速医用胶(OB胶)(广州白云医用胶有限公司),介入穿刺针 (18G),热活检钳(南京微创)。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 完善术前常规检查,术前均给予患者行胸腔留置引流管,术前完善胸部CT 检查:扫描前在患者可耐受情况下向胸腔注入600～1 000 ml空气,体表留置定位标志 (电极片),行仰卧位及健侧卧位平扫CT,明确大疱位置、数目与胸膜有无粘连等。

1.3.2 手术操作 全身麻醉诱导,双腔气管插管(术中需间断单肺通气),健侧卧位,根据CT 定位标志选择肺大疱操作视野开阔处,常规消毒铺巾后定位处切开皮肤约1.0 cm,用血管钳分别钝性分离皮下组织、肌层至胸膜腔,插入Trocar,使用内科胸腔镜经Trocar套管插入胸膜腔。先行胸膜腔常规检查,包括肺组织、脏层和壁层胸膜、膈肌胸膜,确定肺大疱位置、数目、有无破口及粘连。根据具体病情使用不同治疗方法:肺大疱穿刺注入OB胶黏附,肺表面肺大疱氩离子凝固术 (argon plasma coagulation,APC)治疗,粘连带热活检钳分离治疗,肺表面OB胶喷洒黏附治疗等。

1.3.3 肺大疱分型标准 根据肺大疱的直径将肺大疱分为3型。Ⅰ型:大疱非常小,只能通过光镜才能发现,胸腔镜及肉眼观察往往认为正常;Ⅱ型:体积稍大的大疱,固定与肺实质相通,直径＜2 cm;Ⅲ型:巨大肺大疱,直径≥2 cm[6]。

1.3.4 术后处理 术后是否留置引流管,留置引流管时间,是否行胸膜固化治疗,观察术后是否漏气,是否有发热、疼痛等并发症。

1.4 随访 术后1周、1个月、3个月、6个月及12个月进行随访分析,随访复查肺功能及胸部CT表现、是否复发、是否处理、是否住院治疗等。近期疗效评价标准:术后1周或1个月内无气胸再发、肺复张为有效;远期疗效评价标准:术后1年内,每半年复查胸部CT 1次,1年内无复发为有效。

2 结果

2.1 患者临床因素分析 行胸腔镜下肺大疱合并气胸APC+OB胶治疗患者5例,均为男性,年龄(67±15)岁,4例有吸烟史,1例无吸烟史,吸烟指数为(1 120±765)年支。肺大疱位置、分型及数目为:第1例左上肺Ⅲ型肺大疱2个;第2例右上肺、右下肺Ⅲ型肺大疱各1个;第3例左上肺、左下肺Ⅲ型肺大疱各3个;第4例右上肺、右下肺Ⅲ型肺大疱各1 个;第5 例左上肺Ⅲ型肺大疱5个。手术共发现17 个肺大疱,其中左上肺10 个(58.82%),右上肺2个 (11.76%),左下肺3个(17.65%),右下肺2个 (11.76%)。术中有4例单纯采用胸腔镜下APC 治疗+OB 胶喷洒治疗方案,1例因胸膜粘连联合使用活检钳行胸膜松解治疗,2例术后行胸膜固化治疗 (红霉素+50%葡萄糖)。5例患者术前均无法行肺功能检测,术后随访中1例肺功能正常,1例轻度阻塞性通气功能障碍,3例随访中。5例患者术后血气均较术前改善;术后均留置引流管,均在1周内顺利拔管;3例患者出现术后疼痛;2例术后出现低热,均在38 ℃以下。5例患者术后随访1个月均无复发,1例随访1年无复发,4例处于随访中。见表1。

表1 患者基本临床资料

2.2 临床疗效分析 5例患者中,术后即刻停止漏气5例,术后2例行胸膜固化治疗,1例行胸膜粘连松解术治疗。5例患者均在术后1周内拔管,1个月内无复发,近期有效率为100%,远期疗效观察正在随访中。

2.3 典型病例介绍 病例2为79岁老年男性,诊断COPD、肺大疱,行肺大疱减容术治疗。术前行人工气胸后完善胸部CT 检查可见右上肺、右下肺多发肺大疱,胸腔镜下可见巨型充气大疱。进一步行胸腔镜下肺大疱减容术治疗,术中给予APC 联合OB胶黏合治疗,术后可见大疱完全消失。见图1、2。

图1 典型病例2的胸部CT 表现 A、B:右侧气胸术前表现;C:术后2 d胸部CT 表现;D、E:术后3个月胸部CT 表现

3 讨论

自发性气胸是呼吸系统的常见病、多发病,常见于COPD 合并肺大疱患者,由于大疱张力过大引起其破裂。根据病因可分为特发性气胸和继发性气胸,前者病因目前尚不明确,常见于瘦高的青少年,反复发作;后者常见于COPD 合并肺大疱、肺结核等慢性肺部疾病的患者。本研究中5例患者均为COPD 合并肺大疱,多发性肺大疱。其中1例合并陈旧性结核。本研究中,肺大疱以双上肺常见,与国内外报道[7-8]相符合。对于自发性气胸,尤其是张力性气胸,需紧急处理,最常用救治方法是胸腔置管引流,大部分患者可自行愈合。一小部分患者气胸反复发作,需长期留置引流,迁延不愈,对生活产生极大影响。当前临床中常见处理方法是外科开胸手术切除治疗,创伤大,恢复时间长,对肺功能影响大。还有一部分患者因肺功能差丧失了手术机会,这部分患者预后较差,严重影响日常生活。

气胸的治疗主要分为内科和外科治疗,外科治疗又分为传统开胸手术和外科电视胸腔镜治疗。常规内科治疗方法主要有胸膜腔穿刺抽气和胸腔闭式引流术。但对于复发难治性气胸患者,这2种方法效果欠佳,这就需要探索更加有效的治疗方法。张华等[3]在这方面做了大量研究工作,总结了内科胸腔镜下APC联合OB 胶黏附治疗复发难治性气胸的微创治疗方法,取得了极大临床疗效,目前正在临床推广应用中,临床近期及远期疗效研究正在进行中。

我科收治的难治性复发性气胸患者,在无法进行外科手术情况下,采用内科微创治疗手段取得了很好的临床疗效。该5例手术患者均采用内科胸腔镜下APC联合OB 胶治疗,对于局部有粘连患者采用热活检钳行胸膜粘连松解治疗,手术均操作顺利。该手术操作中可肉眼直视肺大疱形态、数目,观察治疗效果,可采取精准的治疗。该5例患者术后24～48 h均无漏气,2例出现低热,3例轻微疼痛,术后对氧气需求降低,术后1周内均顺利拔管,近期有效率为100%,1例患者1年内无复发,4例远期有效率正在随访中,患者临床治疗均获益。

APC治疗主要是采用高频电与氩气结合,氩气探头与组织间形成非接触高频电流,产生热效应,使组织干燥、挛缩、凝固和失活,具有安全、微创、可控、可处理微小病变的特点。主要适用于胸膜下肺大疱的治疗,使烧灼后破损的大疱组织可自行修复[9],APC 治疗后局部创面喷洒OB 胶,使局部组织黏附加速组织愈合,对防止复发具有良好效果。对于难治性气胸患者,镜下可发现肺大疱破裂持续漏气,APC 联合OB 胶喷洒治疗,术后48 h不漏气者,可胸腔再次给予红霉素联合50%葡萄糖行胸腔注入进行胸膜固化治疗[10],加固胸膜,更有助于防止气胸再次发生。胸膜固化主要机制是固化剂引起胸膜表面均匀一致的无菌性炎症,从而闭锁胸膜腔[11],促进胸膜修复。相对于外科开胸手术,内科治疗方法具有安全、创伤小、术后恢复快、预后好等优点。此外,内科胸腔镜采用全身麻醉无痛治疗,更能增加患者可耐受性、降低手术风险等。因此,内科胸腔镜下介入治疗肺大疱目前已成为临床可行的治疗手段[12],其远期临床疗效需要进一步探索,从而进一步改进手术方法及操作方式。我院自2019年以来,开展胸腔镜下检查及胸腔镜下APC 联合OB 胶治疗肺大疱,已经取得了良好效果,临床效果与张华等[3,5]进行的内科胸腔镜下APC治疗难治性自发性气胸所取得的疗效相一致,目前远期疗效随访正在积极开展中。

图2 典型病例2的胸腔镜下表现 A:右侧肺大疱消融前;B:肺大疱内OB胶注入充分排空气体黏附后;C:右肺大疱氩离子凝固术治疗后

本方法疗效显著,前景良好,我院正积极收治更多难治性气胸患者,纳入更多病例,探索新的操作方式,不断改进操作方法,使患者获得更好的预后。Rahman等[4]曾指出内科胸腔镜有望成为内科介入治疗胸膜下肺大疱所致气胸的有效方法,我们也正在为这一目标而不断探索。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突