2013—2018年北京协和医院4种常见性传播疾病病原体检出情况

杜 娟，张 栋，张 睿，陈 雨，伊 洁，吴 洁，窦亚玲，杨 卓，叶阿里，孔令君，甘 勇，杨启文

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院检验科 疑难重症及罕见病国家重点实验室，北京 100730

性传播疾病(sexually transmitted diseases,STD)是指通过性接触而传播的一类疾病[1]，我国重点防治的STD主要包括梅毒、淋病、艾滋病、生殖器疱疹、尖锐湿疣、软下疳、非淋菌性尿道炎(non-gonococcal Urethritis,NGU)、性病性淋巴肉芽肿。NGU是目前我国最常见的STD之一，其常见病原体为沙眼衣原体(Chlamydiatrachomatis,CT)、解脲支原体(Ureaplasmaurealyticum,UU)、生殖支原体(Mycoplasmagenitalun,MG)、阴道毛滴虫、白色念珠菌、疱疹病毒等[2- 3]。淋病奈瑟球菌(Neisseriagonorr-hoeae，NG)可引起泌尿生殖系统的化脓性感染(淋病)，亦为常见的STD病原体之一。本研究分析2013—2018年北京协和医院CT、UU、MG、NG 4种常见STD病原体的检出情况，旨在为临床筛查、控制疾病传播提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究样本

回顾性收集2013年1月—2018年12月北京协和医院皮肤科性病门诊、妇产科门诊、泌尿外科门诊等科室疑似STD患者的送检标本(包括尿液标本及生殖道拭子标本)。纳入标准：患者有尿道不适、分泌物增多等症状。排除标准：(1)患者留样前1周内使用抗菌药物；(2)使用阴道栓剂或化学冲洗剂；(3)留取样本量过少、标本溢洒污染等不合格样本。

本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：S-K926)。

1.2 研究方法

1.2.1 样本采集与保存

(1)尿液标本：收集患者晨起空腹或长时间(>2 h)未排尿后的首段尿液于无菌尿管，立即送检。送达实验室后，震荡混匀，取2 mL尿液标本置于装有专用样本保存液的无菌管中保存备用。(2)拭子标本：由经验丰富的临床医师采集。清洗尿道口(男性)或用无菌拭子清除阴道和宫颈局部分泌物(女性)，弃拭子；取无菌棉拭子插入男性尿道口(尿道拭子)或女性宫颈口(宫颈拭子)约1～2 cm，旋转拭子2～3周并停留10 s后取出，将拭子置于无菌管中，立即送检。送达实验室后，向拭子管中加入专用样本保存液1 mL，震荡混匀后移入专用无菌管保存。

1.2.2 样本检测

采用实时荧光核酸恒温扩增检测技术(simultane-ous amplification and testing,SAT)检测样本中CT、UU、MG、NG。应用MagX全自动核酸提取仪提取CT、UU、MG、NG的RNA，其步骤包括样本预处理、试剂分配、核酸提取与纯化、扩增前准备(核酸转移、加热、加酶)等过程。按照核酸扩增试剂盒说明书配制核酸扩增体系，并设置阴性对照和阳性对照。应用Roche Light Cycle480Ⅱ(美国)核酸扩增仪进行CT 23S rRNA、UU 16S rRNA、MG 16S rRNA、NG 16S rRNA序列扩增。扩增结束后导出数据，采用Light Cycle 480 software release 1.5.0 SP4软件进行数据分析。根据实时荧光信号出现的时间和强度，结合阴性对照和阳性对照进行CT、UU、NG阳性判定，结合阴性对照、阳性对照、内标信号和溶解曲线进行MG阳性判定。

1.3 偏倚控制

(1)细胞培养法是确诊病原体感染的金标准，但耗时长、操作繁琐、灵敏度低，且易被污染，尤其MG分离培养难度大，对生长环境的营养要求较高。形态学镜检、免疫法也可用于病原体检测，但前者灵敏度低、易受操作人员主观因素的影响，后者灵敏度和特异度均较低，易出现假阴性。病原体RNA检测的灵敏度高、不易漏检、假阴性低，保障了结果的真实性。(2)质量控制：实验中设置了阳性对照、阴性对照和临界弱阳性对照，对照的Dt值(Dt表示样本曲线与阈值线交点的横坐标读数，与实时荧光定量PCR结果的Ct值类似)应满足试剂说明书要求，否则视为无效,需重新进行实验。

1.4 统计学处理

采用Excel 2016软件绘制CT、UU、MG、NG阳性率随年龄/性别/时间变化的趋势图。采用SPSS 19.0软件进行统计分析，CT、UU、MG、NG阳性率为计数资料，以频数(百分数)表示，组间比较采用χ2检验；多个样本间病原体阳性率的比较，采用Bonferroni校正的χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床资料

2013年1月—2018年12月，北京协和医院妇产科、皮肤科性病、泌尿外科等门诊共送检CT、UU、MG、NG检测标本12 804份(包括尿液样本、女性宫颈拭子、男性尿道拭子)。男性患者标本6658份、女性患者标本6146份，患者年龄为2～87岁，其中21～40岁患者占76.07%(表1)。

表 1 12 804份样本检测项目及患者年龄分布(n)

2.2 4种病原体单一感染情况及年龄/性别分布

4种病原体阳性率由高至低依次为UU(42.88%，4833/11 271)、CT(8.43%，905/10 739)、MG(5.44%，231/4246)、NG(3.78%，338/8932)。其中男性患者UU、CT、MG、NG阳性率分别为27.40%(1612/5884)、10.23%(560/5474)、6.80%(187/2751)、5.58%(241/4321)，女性患者UU、CT、MG、NG阳性率分别为59.79%(3221/5387)、6.55%(345/5265)、2.94%(44/1495)、2.10%(97/4611)。

按患者性别和年龄分组后，女性患者UU阳性率均高于同年龄段男性患者。女性患者中，21～50岁UU阳性率最高；男性患者中，UU阳性率随年龄增加而逐渐降低。男性患者CT、NG、MG阳性率均高于同年龄段女性患者。除≤20岁女性患者未检出NG外，男 /女性患者CT、MG以及男性患者NG的阳性率均以≤20岁人群最高，随年龄增加，阳性率整体呈下降趋势(图1)。

2.3 4种病原体合并感染情况及年龄/性别分布

UU+CT合并感染率为4.13%(402/9725)，UU+MG合并感染率为1.98%(74/3745)，UU+NG合并感染率为1.22%(98/8033)，其余类型合并感染率较低(<1%)。其中，男性UU+CT阳性率高于同年龄段女性患者(>60岁除外)，UU+CT阳性率随年龄增加逐渐下降，UU+MG阳性率在≤20岁患者中最高，随患者年龄增加呈波动趋势(图2)。

2.4 4种病原体阳性率随时间变化趋势

2013—2018年，CT、UU阳性率呈小范围波动，整体变化不大；NG阳性率在2014年出现下降，2015年反弹，之后逐年下降。MG阳性率呈逐年下降趋势(图3)。

图 1 病原体单一感染情况及年龄/性别分布

图 2 病原体合并感染情况及年龄/性别分布

图 3 2013—2018年北京协和医院送检标本4种病原体阳性率变化

2.5 不同类型标本4种病原体阳性率比较

2013—2018年送检的12 804份标本中，UU、CT、MG、NG阳性率在不同类型标本中存在差异(P<0.05),详见表2。男性患者中，尿道拭子标本NG阳性率高于尿液标本(12.37% 比 5.27%，P<0.001)，CT、UU、MG阳性率与尿液标本无显著差异(表3)。女性患者中，宫颈拭子标本UU阳性率高于尿液标本(61.78% 比54.74%，P<0.001)，CT阳性率低于尿液标本(6.16% 比7.73%，P=0.022)，NG、MG阳性率与尿液标本无显著差异(表4)。

在同一患者不同类型标本的分析中，UU、CT、MG、NG阳性率均无显著性差异(表5)。

表 2 不同类型标本4种病原体阳性率比较

表 3 男性患者不同类型标本4种病原体阳性率比较

表 4 女性患者不同类型标本4种病原体阳性率比较

表 5 同一患者不同类型标本中4种病原体阳性率比较

3 讨论

本研究对2013—2018年北京协和医院4种常见的STD病原体检出情况进行了分析，结果显示阳性率由高至低依次为UU(42.88%)、CT(8.43%)、MG(5.44%)、NG(3.78%)；UU+CT(4.13%)、UU+MG(1.98%)是最常见的合并感染类型；MG、NG阳性率整体呈下降趋势，CT、UU阳性率变化不大。不同类型标本的CT、UU、MG、NG阳性率存在差异。

3.1 4种病原体单一感染

UU主要寄居于人体泌尿生殖道，健康女性生殖道UU的检出率≤20%[4]，作为一种条件致病微生物，其致病性与多种因素有关，如机体免疫力、性伴侣数量、血清型别等。性接触是UU感染的最主要途径，UU感染可引起输卵管黏膜损伤，诱发输卵管炎症[5]；还可引起宫颈、阴道炎症，且与不孕症以及不良妊娠结局有关[6]。CT是严格真核细胞内寄生的微生物，具有多个血清型。CT感染不仅可引起沙眼，且可导致泌尿生殖道感染、性病淋巴肉芽肿等疾病，妊娠期女性感染CT后可能无明显症状，但可导致低出生体重儿、早产等多种不良妊娠结局。MG最早于1980年从2例男性NGU患者尿道标本中分离，是男性常见泌尿生殖道感染病原体之一[7]。越来越多的证据显示，MG感染可导致女性黏液性脓性宫颈炎[8]、子宫内膜异位症[9]和因输卵管感染继发的异位妊娠或不孕症[10]。NG感染导致的淋病是常见的STD之一，临床以尿道炎、宫颈炎、输卵管炎多见，若不及时诊治，可导致不孕不育。

本研究对2013—2018年北京协和医院诊治的疑似STD患者送检标本4种常见病原体检测情况进行了分析，发现CT、UU、MG、NG送检样本数目整体呈逐年递增趋势，可能与健康宣教的普及，居民医疗保健意识增强，对STD更加重视有关。送检标本阳性率以UU(42.88%)最高，其次为CT(8.43%)、MG(5.44%)，NG阳性率最低(3.78%)，且对性别分层后仍可得到一致结果。目前，关于MG感染率的相关报道较少。既往研究中，北京地区UU、CT、NG阳性率分别为42.92%、7.49%、3.11%[11]；广州地区分别为45.4%、8.0%、3.0%[12]；广西地区分别为61.5%、10.9%、3.29%[13]。不同地区UU、CT、NG感染率存在明显差异，可能与经济水平、卫生条件、人员受教育程度、医疗水平等多种因素相关。

本研究进一步分析了4种常见病原体阳性率随时间变化的趋势，结果显示，2013—2018年NG、MG阳性率整体呈下降趋势，CT、UU阳性率呈小范围波动，整体变化不大。总体来说，6年间4种常见病原体阳性率整体呈稳中有降的趋势，可能与相关检测技术提升、临床诊疗规范化和避免滥用抗菌药物等因素有关。生殖道感染的治疗以杀菌抗炎为主，滥用抗菌药物可破坏生殖道正常微生态，同时导致耐药菌株产生，影响治疗效果，提示应在明确具体病原体感染的前提下，针对性使用抗菌药物。

3.2 合并感染

生殖道感染或STD患者可发生合并感染[14- 20]。一项对男性尿道炎患者常见病原体感染情况的调查显示，CT、NG单一感染以及合并感染患者中UU感染率分别为35%、14%和19%[19]。观察性研究表明，MG与HIV感染有关[17]。一项巢式病例对照研究发现，183例感染HIV的女性患者与337例对照女性患者相比，前者MG感染率更高(14.8% 比 6.5%)[21]。张静等[11]对解放军总医院5818例患者送检标本检测显示，合并感染中，UU+CT阳性最常见(2.84%)。周小剑等[12]对广州市番禺区某医院的研究也得到了一致结果。目前，MG合并感染的相关数据较少。本研究结果显示，UU+CT、UU+MG是合并感染中最常见的类型，与上述报道基本相符。

本研究结果显示，无论是单一感染还是合并感染(除女性患者NG、UU单一感染外)，4种病原体阳性率均以≤20岁人群最高，与2011年美国疾病预防与控制中心的数据[22]一致，且与张睿等[23]报道CT、NG和UU在青年人群中的阳性率最高也基本相符。STD传播受多种生物因素的影响，其中宫颈柱状上皮异位是促进因素之一。柱状上皮比鳞状上皮(在宫颈发育成熟后取代柱状上皮)更易感染STD病原体。≤20岁人群性保护意识相对较弱，且可能存在宫颈发育不成熟，因此更易发生STD病原体感染。但有报道显示，未发现宫颈柱状上皮异位是青少年女性发生性传播感染的独立危险因素[24]，宫颈不成熟与病原体感染的确切结论需进一步验证。分泌型IgA(secretory IgA, sIgA)是一种局部保护性抗体，青少年女性宫颈黏液中sIgA水平稍低于成年女性[25]，可能导致其保护作用降低，有利于病原体感染。此外，青少年女性性器官尚未完全成熟，其阴道菌群与成人存在差异，可能增加STD易感性[26]。≤20岁男性可能存在频繁的青春期性接触，且缺乏性保护意识，亦导致各种病原体感染率增高。提示，应高度重视青少年人群STD相关知识宣教，提高其自我防护意识。此外，人体泌尿生殖道柱状上皮细胞易受NG的侵犯。本研究≤20岁女性人群中未检出NG阳性，可能原因是宫颈鳞柱交界区受雌激素的影响，此类人群卵巢功能尚未完善、雌激素低下，柱状上皮内侧(靠近子宫方向)受NG侵犯的机会较低。

3.3 不同类型标本间4种病原体阳性率比较

关于标本的采集，女性宫颈拭子或阴道拭子是最常用的STD病原体检测手段。男性可采集尿道拭子或尿液标本，但采集尿道拭子易造成男性患者心理上的畏惧，而非侵入性尿液标本留取方便，且可用于病原体RNA检测，提高了患者依从性。本研究对不同类型标本中4种病原体检出率进行比较，结果显示UU、CT、MG、NG阳性率均存在差异。按性别分层后显示，男性患者尿道拭子标本NG阳性率高于尿液标本，女性患者宫颈拭子标本UU阳性率明显高于尿液标本，CT阳性率低于尿液标本。不同病原体在不同类型标本中的检出率存在差异，分析其原因可能与病原体定植、易感部位有关。人体泌尿生殖道的柱状上皮细胞易受NG的侵犯，男性尿道上皮主要为复层柱状上皮，而宫颈主要由鳞状上皮细胞覆盖，故生理特性决定了男性NG阳性率高于女性；尿道拭子标本中获得的上皮细胞较尿液标本更多，故男性患者尿道拭子标本NG阳性率高于尿液标本。UU主要寄居于人体泌尿生殖道上皮，宫颈拭子标本中获得的上皮细胞相较尿液标本更多，故女性患者宫颈拭子标本UU阳性率高于尿液标本。进一步在同一患者不同类型标本的比较中，4种病原体阳性率均无显著差异。但此项分析的有效例数较少，整体数据不稳定，参考意义不大。

对于病原体检测阳性的患者，是否进行治疗需谨慎评估。以UU阳性为例，《生殖道支原体感染诊治专家共识》[27]提出如下处理原则：(1)若男女双方均无泌尿生殖道感染相关症状，仅UU阳性，考虑为携带者，无须治疗；(2)UU经感染治疗后临床症状消失，仅实验室检测UU阳性，应考虑是否转为UU携带者，无须继续药物治疗；(3)男性若确诊为UU性尿道炎，建议患者及其性伴侣进行药物治疗，治疗期间应避免无保护性行为；(4)男性精液质量异常且有生育需求时，建议男女双方同时治疗一个疗程。

本研究局限性：⑴微小脲原体(ureaplasma parvum，Up)是UU的一种分型，其在健康人群中的无症状携带比率较高，且以单一Up阳性为主[28]。本研究采用的实验方法未能进行Up分型鉴定。(2)对于UU、CT、MG、NG阳性患者，检测结果无法为治疗提供直接证据。(3)生殖道病原体微生物感染多为协同感染，本研究未检测滴虫、白色念珠菌、疱疹病毒等其他常见病原体感染情况。

综上，2013—2018年北京协和医院诊治的疑似STD患者中，4种常见病原体阳性率由高至低依次为UU、CT、MG、NG；UU+CT、UU+MG是常见的合并感染类型。20岁及以下患者病原体阳性率较高。NG、MG阳性率整体呈下降趋势，CT、UU阳性率呈小范围波动。不同类型标本中病原体检出率存在差异。由于泌尿生殖道感染患者多数无临床症状或症状较轻，若未及时治疗可引发生殖道严重并发症，应引起高度重视。临床对疑似STD患者，应及早明确病因、准确诊断，并进行针对性治疗，迁延不愈者应警惕存在合并感染的可能性。

作者贡献：杜娟负责论文撰写和修改；杨启文负责研究设计、论文审阅；所有作者均参与样本检测、临床信息收集；杜娟、张栋参与数据整理及分析、图表制作。

利益冲突：无