“隧道剪开”精细皮瓣游离技术在乳腺癌手术中的应用

吴德林，许怀生，潘婷婷，潘婉婉，董孟浩，赵沨，马小鹏

（1.中国科学技术大学附属第一医院甲状腺乳腺外科，安徽合肥230036；2.中国人民解放军联勤保障部队第九O四医院普通外科，江苏无锡214125；3.皖南医学院，安徽芜湖210002；4.安徽理工大学第一附属医院普通外科，安徽淮南232001）

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤[1-3]。乳腺癌改良根治术目前在我国仍然是最主要的治疗乳腺癌的手术方式[4-5]。乳腺癌改良根治术常规采用电刀游离皮瓣，但有报道称，由于电刀的热效应，术后皮下积液、皮瓣坏死等并发症的发生率较高[6-9]。为了减少上述手术并发症的发生，有些外科医生使用手术刀游离皮瓣，但术中出血量会显著增加[10]。为此，笔者设计了一种“隧道剪开”的方法来游离皮瓣。该方法先用手术刀在皮下无血管区刺入形成数个皮下隧道，然后用电刀电凝隧道内明显的大血管，最后用剪刀剪开每个隧道间隔。该方法综合了电刀、手术刀游离方法的优点，缩短了电刀游离皮瓣的时间，降低了术后引流量，有较高的临床应用价值。本研究对该方法的有效性和安全性进行了评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入中国科学技术大学附属第一医院甲乳外科2019年8月─2019年12月70 例乳腺癌患者，所有患者均知情同意，且该项目通过医院相关项目的伦理审批。患者均为女性，平均年龄（54.77±12.17）岁。患者术前均通过影像学检查排除远处转移。肿瘤TNM 分期均采用AJCC 第八版癌症分期系统划分。根据皮瓣游离方式的不同，利用随机数字表的方法将患者随机分为电刀组（20 例）、手术刀组（20例）和隧道剪开组（30例）。三组患者术前临床资料差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 三组患者的一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴组织病理证实乳腺癌；⑵行乳腺癌改良根治术（含腋窝淋巴结清扫）。排除标准：⑴行保乳手术；⑵乳腺癌改良根治术后一期乳房重建术；⑶前哨淋巴结活检；⑷合并有高血压病。

1.3 手术方法

三组患者均采用梭形切口，切口距离肿瘤边缘超过2 cm。皮瓣的游离范围内侧达胸骨线，外侧达背阔肌前缘，上部达锁骨下，下部达肋弓。切除腋窝静脉周围脂肪组织，注意保护胸长神经、胸背神经和肩胛下血管。缝合切口前，用蒸馏水反复冲洗术野创面，止血。然后在胸壁和腋下放置引流管，术后持续负压吸引。在腋窝及胸前容易积液的凹陷处用棉纱压迫，在手术区域适当用胸带加压包扎。术后引流管内引流量连续3 d 少于10 mL 时拔除该引流管。

隧道剪开组采用以下步骤：⑴注射器经切口皮下注射肾上腺素生理盐水（1∶4 000）。⑵手术刀片逐次沿真皮下血管网和浅筋膜浅层之间的无血管区刺入形成10～15 个隧道，每个隧道相隔2～3 cm。⑶用组织剪刀快速切断隧道间隔。关键是，弯曲剪刀末端的切线方向平行于皮肤。剪刀把弯曲剪刀上的皮肤推到最上面0.5 cm 的高度，快速剪到需要的位置。⑷电刀凝闭隧道内肉眼可见的大血管（图1）。

图1 隧道剪开法游离皮瓣（红色箭头示血管，绿色区域为手术刀片分离形成的隧道）A：注射器经切口皮下注射肾上腺素生理盐水；B-C：手术刀片逐次沿真皮下血管网和浅筋膜浅层之间的无血管区刺入形成隧道；D-E：用组织剪刀快速切断隧道间距；F-G：电刀凝闭隧道内肉眼可见的大血管；H：通过隧道切割形成的皮瓣

“电刀”组全程用电刀游离皮瓣。“手术刀”组用手术刀在真皮下血管网与浅筋膜之间进行皮瓣游离。3 组患者乳腺癌改良根治术的其余过程相同。所有患者的手术切口均设计无张力缝合。所有患者围手术期治疗方法相同。

1.4 观察指标

比较分析三组患者的临床资料、围手术期资料及术后并发症发生率。围手术期资料包括：⑴皮瓣游离时出血量：使用纱布称重及抽吸器测量；⑵皮瓣游离时间长度：测量从切开皮肤到皮瓣游离完成的时间长度；⑶术后引流量：记录术后1～5 d 的引流量。术后并发症包括：⑴皮瓣坏死：皮瓣面积<2 cm2为轻度，2～5 cm2为中度，>5 cm2为重度[11]；⑵皮下积液：穿刺抽取的皮下积液量<10 mL 视为少量积液，10～30 mL 为中量，>30 mL视为大量[12]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 24.0 软件对结果进行分析。计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验和Fisher 确切检验。计量资料采用均数±标准差（±s），组间比较采用t检验或单因素方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期资料比较

三组相关手术指标比较，隧道剪开组游离皮瓣时的出血量最低、游离皮瓣时间最短、术后引流量最少，组间差异均有统计学意义（均P<0.05）（表2）。

表2 三组围手术期指标比较（±s）

表2 三组围手术期指标比较（±s）

指标出血量（mL）游离皮瓣时间（min）术后引流量（mL）术后胸壁引流量（mL）术后腋窝引流量（mL）电刀组（n=20）25.00±6.28 34.50±6.05 352.50±36.94 133.50±16.71 219.00±27.65手术刀组（n=20）57.75±9.93 27.75±4.99 335.75±31.68 122.00±14.50 213.75±21.88隧道剪开组（n=30）31.17±6.52 24.17±3.24 312.17±30.65 111.17±18.42 201.00±26.44 P<0.001<0.001<0.001<0.001 0.043

2.2 术后并发症

术后皮瓣坏死或皮下积液5 例，其中电刀组皮瓣坏死1 例（5.0%），皮下积液2 例（10.0%）；手术刀组皮瓣坏死1 例（5.0%），皮下积液1 例（5.0%）；隧道剪开组皮瓣无坏死、无皮下积液。三组间术后皮瓣坏死或皮下积液发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）（表3）。

表3 三组间术后皮瓣坏死或皮下积液发生率比较[n（%）]

3 讨论

游离皮瓣是乳腺癌改良根治术的重要步骤之一，电刀游离皮瓣是其最常用方法，其具有术中出血量较少等优点[13]。但电刀游离皮瓣时容易灼烧皮下脂肪组织，内部毛细血管网容易因热凝固作用而栓塞，使血运较差的脂肪组织血液供应进一步受损，形成较多的渗液，易引起皮下积液[14-19]；Faisal 等[20]及Mittal 等[21]研究发现：电切的热效应烧伤皮瓣真皮下血管网和皮肤，亦是导致皮瓣局部缺血坏死的原因。

除了采用电刀游离皮瓣，手术刀游离皮瓣也是外科医师常用的方法之一[22]，采用手术刀片分离皮瓣时，通常应用肾上腺素盐水皮下注射，可使皮肤和皮下筋膜组织处于相对疏松状态，减少出血和游离时间[23-26]，同时手术刀游离皮瓣是一种切割作用，没有热损伤，对组织破坏较小[10]；但该方法不能及时凝闭大血管，出血较多[27]，本研究显示，三组中手术刀组游离皮瓣时出血量最多，与此相符；其次是这种方式对术者的经验要求高[28]。众所周知，乳腺的真皮下血管网和浅筋膜浅层之间存在无血管区[29]，而手术刀游离皮瓣时基本上都凭经验和手感进行盲切，很难完全在此间隙进行。游离结果若皮瓣太薄，破坏真皮下血管网，易导致皮瓣坏死；若皮瓣太厚，使整个厚度不均匀，呈“阶梯状”或“岛屿状”，残留的脂肪组织使皮瓣和胸壁不能很好的贴合，易引起皮下积液。虽然三组中电刀组的皮瓣坏死及皮下积液率最高，但三组皮下积液、皮瓣坏死发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

基于上述两种手术方式的优缺点，笔者设计了“隧道剪开”皮瓣游离法。皮下注射肾上腺素盐水，使皮肤和皮下筋膜组织处于相对疏松状态，易于分离；手术刀片沿真皮下血管网和浅筋膜浅层之间的无血管区刺入皮下形成隧道，可掌控皮瓣的厚薄程度，避免皮瓣太厚或太薄，且刀片刺入皮下为冷刀操作，皮瓣的损伤较小，有利于切口愈合；形成隧道后，用剪刀剪开隧道间隔，这一步为可视化操作，避免了因盲切导致的皮瓣厚薄不均，同时降低了操作难度，缩短皮瓣游离时间；同时，用电刀电凝隧道内肉眼可见的大血管，减少出血。本研究数据显示隧道剪开组游离皮瓣时出血量介于电刀组和手术刀组时间，差异有统计学意义（P<0.05）；隧道剪开组患者术后1～5 d 引流量为（312.17±30.65）mL，其中胸壁引流量为（111.17±18.42）mL，腋窝引流量为（201.00±26.44）mL，均明显低于电刀组和手术刀组（均P<0.01）；隧道剪开组患者皮瓣游离时间为（24.17±3.24）min，明显低于电刀组和手术刀组（P<0.01）。电刀组的皮瓣坏死及皮下积液率最高，但三组皮下积液、皮瓣坏死发生率均无统计学意义（均P>0.05）。

综上，“隧道剪开法”精细皮瓣游离技术综合了电刀、手术刀游离方法的优点，操作时间短、术后引流量少，具有较好的临床应用价值。