2015～2018年广州市海珠区大肠癌筛查效果分析*

张晓，杨琼英，于海波，吴辉绪，李科，林国桢

510440 广州，广州市疾病预防控制中心 传染病预防控制部(张晓、杨琼英、李科、林国桢)，510310 广州，广州市海珠区疾病预防控制中心 慢病科(于海波、吴辉绪)

从全球范围来看，大肠癌发病率和死亡率分别居恶性肿瘤的第3位和第2位，2018年新发病例109.7万，死亡病例55.1万[1]。也是我国常见的恶性肿瘤之一，2010发病率和死亡率分别为16.14/10万和7.55/10万[2]，是我国发病率上升速度最快的消化道恶性肿瘤，2015年发病率和死亡率分别位列所有癌种第4位和第5位[3]。由于大肠癌早期临床表现不明显，60%～70%患者发现时已是中晚期[4]，住院费用高昂，预后效果差，严重影响生活质量。大肠癌筛查是发现癌前病变和早期癌的重要早诊手段。广州市从2015年开始推行大肠癌筛查项目。本文分析2015～2018年广州市海珠区大肠癌筛查数据，以评价筛查策略的效果。

1 对象和方法

1.1 筛查对象

广州市50～74岁常住人口，包括本市户籍及本市住满6个月以上的非本市户籍人口。其中海珠区50～74岁常住人口33万人，2015～2018年平均每年筛查15 980人，筛查顺应性4.8%。

1.2 筛查方法

在广州市海珠区全区开展，全区26家社区卫生服务中心参与初筛，选定6家定点医疗机构为定点医院参与精筛(肠镜检查)。通过大众媒体新闻发布和社区宣传动员等方式广泛宣传大肠癌筛查的重要意义和项目内容。居民在自愿的原则下签署《社区居民大肠癌筛查知情同意书》。筛查过程分为初筛和精筛。

1.2.1 初筛 1)人群问卷筛查。采用《大肠癌筛查危险因素评估问卷》对筛查目标进行大肠癌风险评估;2)粪便隐血检测(FOBT)。向完成筛查登记的居民发放采便器，每人1支，并告知采便器使用方式。居民将采集好样品的采便器尽快送回检测(采集与检测时间原则上要求不过夜，夏季则应在2小时内检测，如温度>30℃，应在4℃冷藏条件下送检)。居民完成第1次粪便隐血检测(fecal occult blood test,FOBT)检查后初筛判定结果为阴性者(即问卷及第一次FOBT检查均为阴性)，应在7天后安排其进行第2次FOBT检查;3)初筛结果判定、告知和录入。大肠癌危险因素评估为阳性或FOBT结果为阳性者，即为初筛阳性；大肠癌危险因素评估和FOBT结果均为阴性者，即为初筛阴性。对初筛阳性者发放《肠镜检查建议书》，告知其前往定点医院及时接受肠镜检查。初筛参与者信息及筛查情况录入广州市大肠癌筛查信息系统;4)对初筛阳性者进行跟踪随访。

1.2.2 肠镜检查 定点医疗机构根据卫生部印发的《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》对初筛阳性者开展全肠镜检查。肠镜检查检出病变包括：非腺瘤性良性病变、非进展期腺瘤、进展期腺瘤、伴中/重度异型增生的其他病变和大肠癌(早期、中晚期)。大肠癌的癌前期病变包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤以及伴中/重度异型增的其他病变，即进展期腺瘤和伴中/重度异型增的其他病变。早诊率=(进展期腺瘤+伴中/重度异型增生的其他病变和大肠癌+早期大肠癌)/(进展期腺瘤+伴中/重度异型增生的其他病变和大肠癌+大肠癌)。

1.3 质量控制

严格把关筛查人群年龄要求，社区卫生服务中心核对身份证和居住信息后对符合要求的对象进行初筛，不符合年龄要求的筛查对象不纳入本研究。调查者严格按照调查说明进行调查和填写，在调查现场完成表格的初步审核，做到不漏项缺项、无逻辑错误、判断正确等。严格按照标本收集要求和试剂说明书进行大便标本采集和检测，尽量避免在高温天气收集大便标本。

市、区项目管理机构成立质控小组，采用二级质控的方法，随机抽取调查对象对问卷、粪便隐血试验和肠镜检查情况进行复查。市、区疾控中心对社区卫生服务中心筛查工作开展质量控制，主要包括操作流程规范性，数据录入及时性、准确性，随访工作等内容。对定点医疗机构进行质量控制，主要包括肠镜检查、病理检查、手术以及辅助治疗的规范性，数据的及时性、准确性等内容。

1.4 统计分析

采用SPSS22.0软件进行统计分析，性别、年龄等基本信息以构成比表示，不同组间率的比较采用χ2检验，年龄组间率的比较选用趋势χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况

2015～2018年广州市海珠区共63 922人参与大肠癌筛查，其中男性23 620人，女性40 302人，男女性别比0.59∶1；65～69岁年龄组参与人数最多(19 064人，占比29.82%)，最少为50～54岁年龄组(12.43%)。50～54岁年龄组最少男性参与筛查，男女性别比0.38∶1(表1)。

表1 2015～2018年广州市海珠区大肠癌筛查基本情况

2.2 初筛

初筛阳性人数13 459人，初筛阳性率21.05%(13 459/63 922)。问卷阳性率男女性没有差异(P>0.05),但在不同年龄组之间有差异(P<0.001)。女性两次参与筛查的积极性均明显高于男性(P<0.001)，但男性两次FOBT阳性率均高于女性(P<0.001)，且整体阳性率也是男性高于女性(P<0.001)。FOBT阳性率和整体初筛阳性率随着年龄增长而增加(P<0.001)(表2)。

表2 2015～2018年广州市海珠区大肠癌筛查人群初筛结果不同性别和年龄比较

2.3 肠镜检查

初筛阳性检查者中2 977人参与肠镜检查，肠镜检查顺应性22.12%(2 977/13 459)。男性参与肠镜检查的顺应性高于女性(P=0.001)，顺应性在各年龄组间无差异(P>0.05)。

肠镜检查结果中，非腺瘤性良性病变477例(16.02%)，非进展期腺瘤385例(12.93%)，进展期腺瘤250例(8.40%)，伴中/重度异型增生的其他病变非腺瘤性良性病变3例(0.10%)，大肠癌97例(3.26%)。非进展期腺瘤、进展期腺瘤和大肠癌检出率均为男性明显高于女性(P<0.05)。非进展期腺瘤、进展期腺瘤和大肠癌检出率随着年龄增长而增加(P<0.001)(表3)。

表3 2015～2018年广州市海珠区大肠癌筛查初筛阳性者肠道病变的性别、年龄比较

2.4 大肠癌检出和早诊情况

共检出97例大肠癌，其中早期癌(T1-2N0M0)37例(38.14%)，中晚期癌(除去T1-2N0M0，其他分期肿瘤)50例(51.55%)，未分期10例(10.31%)。男性大肠癌检出率是女性的2.24倍。随着年龄增长，大肠癌检出率逐渐升高，70～74岁组检出率是50～54岁的5.74倍。男性早期癌22例(37.29%)，女性早期癌15例(39.47%)，男女性早期癌构成比无差异(χ2=0.014，P=0.829)。早诊率85.71%(300/350)，男女性和各年龄组间的早诊率均无差异(P>0.05)。

3 讨 论

大肠癌筛查是世界卫生组织推荐的继宫颈癌、乳腺癌后第3个通过大规模筛查就可以直接获益的恶性肿瘤。筛查是大肠癌早发现、早诊断和早治疗的最佳方法，不仅可以提高早期大肠癌的检出率，改善预后情况，还可以降低大肠癌死亡率及延长大肠癌患者的生存时间[5]。

通过分析2015～2018年广州市海珠区大肠癌筛查数据发现，问卷评估阳性率(15.00%)高于湖南省(12.05%)[6],问卷阳性率男女性别间无差异，但在年龄组构成分布中差异有统计学意义，其中以60～64岁年龄组问卷阳性率最高(15.89%)；女性参与第1次和第2次筛查的积极性均高于男性；两次FOBT阳性率均高于上海市筛查结果(分别为5.9%，4.5%)[7],FOBT阳性率男性高于女性，并随着年龄增长而增加；整体初筛阳性率(21.05%)高于重庆[8]和银川市金凤区[9]，但低于上海市[7,10-12]，男性高于女性。大肠癌筛查工作应加强高年龄组人群的动员工作，提高初筛和肠镜检查参与率，并在今后的筛查工作中加大男性居民对筛查的参与度。

广州市海珠区肠镜检查顺应性22.12%，低于国内平均水平44%(95%CI：33%～56%，P<0.001)[13]，男性顺应性高于女性，与上海结果一致[12，14]。本文发现顺应性在各年龄组无差异，但上海市筛查结果显示，不同年龄组肠镜检查顺应性也存在显著差异(P<0.001)，其中低年龄组肠镜检查顺应性高于高年龄组[12]。肠镜顺应性不高与居民自身原因密切相关。系统性回顾分析发现对结直肠癌的认知水平、对发现癌症的恐惧、害怕筛查结果和害怕治疗是影响筛查的重要因素[15];肠镜检查具有侵入性，检查过程有不适和出血，甚至有穿孔的风险，这个因素也降低肠镜检查依从性[16]。研究发现，推广大肠癌机会性筛查可能提高筛查依从性，从而达到大肠癌早诊早治的目的[13]。广州市在医疗机构中推行机会性筛查项目，基层医疗卫生机构和体检中心对就诊者根据年龄、病史(家族史)等情况，开展大肠癌初筛，并动员初筛阳性者进行肠镜检查。下一步将对机会性筛查效果进行分析。

本研究结果显示，肠镜检查病变检出率55.12%(1 641/2 977)，高于北京市(32.18%)[17]、上海市(32.34%)和银川市(22.67%)；癌前病变检出率8.50%(253/2 977)，高于北京市(0.55%)[18];大肠癌检出率3.26%，远高于北京市(0.07%)、上海市松江区(0.04%)和金山区(0.45%)。非进展期腺瘤、进展期腺瘤和大肠癌检出率均为男性明显高于女性，男性大肠癌检出率是女性的2.24倍；非进展期腺瘤、进展期腺瘤和大肠癌检出率随着年龄增长而增加，70～74岁组大肠癌检出率是50～54岁的5.74倍，提示高年龄和男性是大肠癌病变的高危信号，需高度重视针对高危群体的宣传动员工作。

大肠癌筛查可以显著降低大肠癌疾病治疗费用，节省医疗资源。北京市筛查1例大肠癌患者的检出成本推算约为1.99万元，筛查人群大肠癌疾病诊疗费用比非筛查人群低12.87万[17]。本研究显示早诊率85.71%，300例患者在癌前病变和早期癌时筛查发现，及早干预，减少结直肠患者就医延迟[19]，避免进一步发展为癌症甚至中晚期癌，减少健康寿命损失，提高患者生存率和生活质量。目前开展的大肠癌筛查工作中，主动参与筛查的居民比例较低，部分居民对筛查项目仍存在疑虑，建议将大肠癌筛查项目纳入基本公共卫生服务考核项目，提高筛查人群的参与率和顺应性。在今后筛查工作开展时，应进一步完善筛查策略[20]，注重宣传发动工作，使居民了解筛查的意义，变被动筛查为主动筛查，才能提高筛查依从性，将政府主导的运动式筛查转为医疗工作的常态性筛查(机会性筛查)，达到大肠癌早发现、早诊断、早治疗的目的，从而降低大肠癌未来发病率和死亡率。

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