不同皮瓣修复指端软组织缺损疗效对比

袁黎强

指端软组织缺损在临床较为常见，发生率较高，约占所有手外伤的16.0%。由于手指感觉灵敏，可完成精细动作，因此，一旦出现组织缺损可严重影响患者的正常生活及工作，能否及时予以有效处理可直接影响患者的预后生活及工作质量［1］。目前，临床治疗指端软组织缺损多以皮瓣修复为主，但具体的修复方案尚无统一标准。本研究笔者鉴于指端侧方转移皮瓣与指动脉逆行岛状皮瓣取材方便、供血可靠，但治疗效果却争议较大，故将两者的临床疗效进行了对比，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年4月至2019年9月常州市新北区奔牛人民医院收治的40例指端软组织缺损患者作为研究对象，并按照治疗方法将其分为观察组与对照组，每组20例。两组患者年龄及性别、指别分布情况等一般资料对比，差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，详见表1。本研究经常州市新北区奔牛人民医院医学伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

表1 两组指端软组织缺损患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data of patients with fingertip soft tissue defects between the two groups

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄在35～50岁之间；指端软组织缺损，且具有手术指征；无骨质缺损；患者及其家属对本研究知情同意，能够接受随访。排除标准：合并有严重心、肝、肾等重要脏器功能不全；合并有其他影响手部功能的疾病；合并有手部皮肤疾病；合并有精神疾病或存在其他认知、视听、交流障碍性疾病；指端软组织缺损超过甲床中段；合并有血液系统疾病；妊娠期或哺乳期女性。

2 方法

2.1 治疗方法

两组患者均于臂丛神经阻滞麻醉满意后，患指根部垫纱布，用橡皮筋结扎止血，清除创面坏死组织并修整创面边缘及外露神经，末梢指动脉断端采用5－0可吸收线结扎。

观察组患者行指端侧方转移皮瓣修复：根据缺损创面形状、大小于创面相邻指体侧方设计蒂部位于缺损创面边缘的舌形皮瓣，皮瓣面积略大于创面、蒂部宽度设置为5.0～7.0 mm、尖部不超过远端指间关节横纹、掌侧不超过指腹正中线、背侧与甲壁缘相距2.0 mm；切开皮瓣上缘及尖部，自深筋膜浅层将皮瓣掀起，然后切开皮瓣下缘，适当分离皮瓣蒂部皮肤层，保留皮下筋膜组织；转移皮瓣覆盖创面，丝线无张力缝合后包扎固定。典型图片见图1－3。

图1 示指、中指指端软组织缺损情况；图2－3 指端侧方转移皮瓣修复术后情况；图4 环指指端软组织缺损情况；图5－6 指动脉逆行岛状皮瓣修复术后情况Fig.1 The defect condition of soft tissues at the end of the index and middle fingers； Fig.2－3 The condition after the lateral transposition flap repair； Fig.4 The defect condition of soft tissues at the end of the ring finger； Fig.5－6 The condition after the reversed digital artery island flap repair

对照组患者行指动脉逆行岛状皮瓣修复：根据缺损创面形状、大小于创面相邻指固有动脉区设计U形皮瓣，皮瓣面积略大于创面；距离创面相临指固有动脉及神经体表投影2.0～2.5 cm处，锯齿状切开皮肤、皮下组织，充分暴露血管、神经束，高位离断结扎指固有动脉，保留指固有神经；连同指固有动脉及其周围间质组织将皮瓣向远端掀起后，逆行旋转覆盖创面，丝线无张力缝合后包扎固定。典型图片见图4－6。

两组患者术后均行抗感染、抗凝等全身综合治疗，同时局部创面予以定期换药联合烤灯照射处理。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患者手术时间、术后住院时间、术后拆线时间、并发症发生情况、手指功能恢复情况、移植皮瓣两点辨距觉及患者满意度。术后6个月，评估手指功能恢复情况，共包含外观、肤色、质地、触觉、痛觉等10个子项，每项0～2分，总分为0～20分，16～20分为优，12～15分为良，8～11分为可，8分以下为差，优良率＝（优例数＋良例数）／总例数×100%［2］。术后6个月，采用两点辨别觉检测器对移植皮瓣两点辨距觉进行测定［3］。术后6个月，采用自拟满意度调查表评估患者满意度，总分为0～100分，分值越高表示满意度越高。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验或等级资料的秩和检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间两两比较采用独立样本t检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 手术相关情况对比

两组患者术后皮瓣均完全成活，供受区创面均一期愈合，手术时间、术后住院时间、术后拆线时间均无明显差异（P均＞0.05），详见表2。

表2 两组指端软组织缺损患者手术相关情况对比（±s）Table 2 Comparison of operation⁃related conditions in patients with fingertip soft tissue defects between the two groups（±s）

表2 两组指端软组织缺损患者手术相关情况对比（±s）Table 2 Comparison of operation⁃related conditions in patients with fingertip soft tissue defects between the two groups（±s）

注：观察组患者行指端侧方转移皮瓣修复，对照组患者行指动脉逆行岛状皮瓣修复Note：The patients in the observation group received the lateral trans⁃position flap for defect repair，whereas patients in the control group had the reversed digital artery island flap for repair

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3.2 术后并发症发生情况对比

术后，观察组患者中出现患指指温降低1例、愈后瘢痕疼痛1例，并发症发生率为10.0%，对照组患者中出现患指指温降低1例、愈后瘢痕疼痛1例、张力性水疱1例，并发症发生率为15.0%，两组对比采用卡方检验，χ2＝0.229，P＝0.633，差异无统计学意义。

3.3 手指功能恢复情况对比

术后6个月，观察组患者中手指功能恢复为优13例、良6例、可1例，优良率为95.0%，对照组患者中手指功能恢复为优11例、良7例、可2例，优良率为90.0%，两组对比采用等级资料的秩和检验，Z＝－0.703，P＝0.547，差异无统计学意义。

3.4 移植皮瓣两点辨距觉对比

术后6个月，观察组患者移植皮瓣两点辨距觉为（6.95±0.94）mm，明显短于对照组患者的移植皮瓣两点辨距觉（7.75±0.91）mm，差异具有统计学意义（t＝2.727，P＝0.010）。

3.5 患者满意度对比

观察组患者满意度评分为（89.25±5.13）分，明显高于对照组患者的满意度评分（84.35±5.05）分，差异具有统计学意义（t＝3.045，P＝0.004）。

4 讨论

指端软组织缺损可影响手部外观甚至手部正常功能，临床治疗主要以修复缺损创面、重建患指运动及感觉功能、恢复患指外观为原则，目前常用的治疗方法有保守换药治疗、皮瓣修复、植皮及指尖再造等［4］，其中皮瓣修复的皮瓣类型主要有邻指皮瓣、鱼际皮瓣、腹部皮瓣等，但具体的修复效果报道不一［5］。

指端侧方转移皮瓣与指动脉逆行岛状皮瓣在指端软组织缺损修复中应用较广，其中指端侧方转移皮瓣的供皮区与缺损创面临近，符合皮瓣选择“宁近勿远”的原则，可明显缩小术区范围，减少术后瘢痕组织的形成；供区与受区皮肤组织结构、质地及色泽相近，可提高外形美观度；皮瓣层次较浅、厚度适宜，不牺牲主要血管，既可避免外形臃肿，又可最大程度保证手指的整体供血，且适用于指端软组织缺损伴单侧指动脉损伤者［6］。指动脉逆行岛状皮瓣同样供皮区与缺损创面临近，皮肤组织结构、质地及色泽相近，可提高外形美观度；指固有动脉解剖位置恒定，易于定位及切取，且皮瓣供血可靠，具有较好地抗感染能力，较易成活［7］。但也有研究学者指出，指动脉逆行岛状皮瓣破坏指固有动脉后，易出现静脉回流障碍，增加静脉危象的发生风险［8－10］。本研究通过对比发现，应用指端侧方转移皮瓣的观察组与应用指动脉逆行岛状皮瓣的对照组在手术时间、术后住院时间、术后拆线时间、术后并发症、手指功能恢复方面均无明显差异，但移植皮瓣的两点辨距觉差异显著，观察组移植皮瓣两点辨距觉明显短于对照组，患者满意度更高。可见，与指动脉逆行岛状皮瓣修复相比，指端侧方转移皮瓣对指端软组织缺损创面的感觉及外观恢复更具优势。分析其原因可能为，指动脉逆行岛状皮瓣损伤指固有动脉，对患指整体血运有一定影响，且皮瓣内有多根指动脉皮支进行血液输入却仅有浅静脉及指静脉完成血液回流，存在血液循环不平衡现象，易导致血液及组织液滞留，不利于感觉恢复。而指端侧方转移皮瓣的血液回流通过蒂内浅静脉完成，无深静脉倒灌现象，更接近生理性皮瓣。另外，指动脉逆行岛状皮瓣相较于指端侧方转移皮瓣而言，因含有单侧动静脉，故皮瓣切取量较大，加重了皮瓣的臃肿程度，从而影响了手指外观，降低了患者满意度［11－12］。临床中，无论采用哪种皮瓣进行修复，术前均应仔细评估，严格把握手术指征，皮瓣形状优先选择舌形或U形、面积略大于创面、蒂部宽度不少于5.0 mm，行无张力缝合，若存在张力，可微屈患指后缝合。

综上所述，指端侧方转移皮瓣与指动脉逆行岛状皮瓣在指端软组织缺损修复中均具有确切的临床疗效，但指端侧方转移皮瓣对患指感觉及外观恢复效果更佳，患者满意度更高，更具临床应用价值。