增液汤加减应用预防椎体成形术后便秘的临床观察

李洪涛， 赵双利， 周磊

（辽宁中医药大学附属第二医院骨四科，辽宁沈阳110034）

便秘是骨科手术患者术后的常见并发症之一。据统计，骨科手术术后便秘的发生率可达50%[1]；而在胸腰椎骨折患者中，出现便秘的概率可达60%～80%以上[2]。但目前大部分患者是在便秘发生后才采取相应的治疗，而未能如应对下肢静脉血栓形成（DVT）及感染等术后并发症一样采取有效的预防措施，这可能与临床多数医生对胃肠道管理重视程度不够有关。有研究[3]表明，轻度的术后便秘即可引起患者较重度的术后便秘，甚至可诱发肠梗阻，直接导致了患者住院时间的延长，进而影响患者的术后康复，降低患者的生活质量。根据加速康复外科理念，术后胃肠功能正常有利于促进患者身体功能的恢复，减少并发症的发生，加快术后的康复，保证医疗安全，提高医疗质量和患者满意度，降低医疗费用[4]。因此，对于胸腰椎压缩性骨折术后患者，采取有效措施预防便秘的发生具有重要的意义。大量的临床实践证明，中医药内服外治法对术后患者胃肠道功能的快速康复具有积极作用[5]。在临床中，我们发现对胸腰椎压缩性骨折行椎体成形术治疗后的患者，应用增液汤加减预防便秘的发生效果显著，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2018年2月至2020年3月在辽宁中医药大学附属第二医院骨一科就诊，明确诊断为老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折的患者，共53例。按照就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为预防组28例和对照组25例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准（1）骨质疏松的诊断标准：参照世界卫生组织（WTO）推荐的诊断标准，即根据双能X线骨密度测量仪（DXA）所测得的腰椎和股骨近端的骨密度T值≤-2.5为骨质疏松；如患者患有一处或多处骨折，其T值≤-2.5可诊为严重骨质疏松。（2）胸腰椎压缩性骨折的诊断依据：①多有明确的外伤史；②胸腰局部肿痛；③外观可有后突畸形，局部有压痛及叩击痛，腰部活动不利；④伴有骨髓损伤者，可有不同程度的功能障碍；⑤X线摄片可明确骨折的类型和程度；⑥CT和MRI检查可明确脊髓受压的程度。

1.2.2 纳入标准年龄60岁以上，符合老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折诊断标准，准备行椎体成形术（PVP）或椎体后凸成形术（PKP）治疗的患者。

1.2.3 排除标准①有腹部手术史的患者；②正在经历便秘以及正在应用药物或非药物方法治疗便秘的患者；③正在服用影响胃肠动力药物的患者；④合并有可能导致胃肠功能紊乱疾病的患者；⑤拒绝口服中药汤剂的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方式和围手术期处理2组患者均在局麻下由一名医师完成椎体成形术（PVP）或椎体后凸成形术（PKP）。围手术期处理：①给予心理疏导，解除患者焦虑、紧张心理；②请营养科会诊，定制高纤维饮食；③鼓励患者多饮水；④术后积极指导患者功能锻炼，于24 h后开始下床活动。

1.3.2 预防组从术后6 h起至术后3 d给予增液汤口服治疗。增液汤的药剂组成：玄参30 g，麦冬、生地黄各24 g。用法：于术后6 h开始，给予增液汤颗粒剂（四川新绿色制药股份有限公司生产），口服，每日2次，疗程为3 d。服药期间患者出现腹泻即停药；如3 d后患者仍出现便秘，在原方基础上加用大黄9 g、芒硝4.5 g继续治疗。

1.3.3 对照组在患者术后出现便秘时给予复方聚乙二醇电解质散（Ⅳ）治疗。用法：复方聚乙二醇电解质散（Ⅳ）[生产企业：舒泰神（北京）生物制药股份有限公司；批准文号：国药准字H20040034；规格：A剂：13.125 g×6袋；B剂：0.575 8 g×6/盒]，每日2次，A、B剂各1包，同溶于125 mL温开水后服用，疗程为3 d。

1.3.4 补救措施2组患者术后4 d仍未排便者，给予灌肠治疗。

1.4 观察指标（1）观察2组患者术后3 d、7 d、15 d便秘的发生率。参照文献[6]，若出现术后3 d仍未解大便，或出现Bristol粪便性状分级[7]的1型和2型便，则定义为术后便秘。Bristol粪便性状分级共1～7个级别，各级别粪便性状描述：1级：分散硬块，似坚果；2级：腊肠状，但成块；3级：腊肠状，但表面有裂缝；4级：似腊肠或蛇状、光滑柔软；5级：软团、边缘清楚；6级：绒状物，边缘不清、糊状便；7级：水样、无固状物。（2）观察2组患者术后住院期间腹泻、腹胀、恶心呕吐等胃肠道相关不良事件发生率。

1.5 统计方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的基线资料比较预防组28例患者中，男12例，女16例；平均年龄（71.2±6.5）岁。对照组25例患者中，男8例，女17例；平均年龄（73.2±6.8）岁。2组在性别、年龄和术前、术后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分（表1）等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者术前和术后VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups of senile patients with thoracolumbar osteoporotic compression fracture before and after the operation （±s，分）

表1 2组老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者术前和术后VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups of senile patients with thoracolumbar osteoporotic compression fracture before and after the operation （±s，分）

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2.2 2组患者术后便秘发生率比较表2结果显示：术后3 d、7 d和15 d，预防组的便秘发生率分别为21.4%（6/28）、10.7%（3/28）和10.7%（3/28），对照组分别为52.0%（13/25）、16.0%（4/25）和20.0%（5/25）；组间比较，预防组在术后3 d的便秘发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。预防组的便秘患者在原方基础上加入大黄、芒硝颗粒后均能排便，对照组的便秘患者在口服聚乙二醇电解质散剂后仍有5例患者未排便，予以灌肠治疗。2组患者术后7 d及15 d的便秘发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者术后便秘发生率比较Table 2 Comparison of constipation incidence in the two groups of senile patients with thoracolumbar osteoporotic compression fracture after the operation [例（%）]

2.3 2组患者住院期间胃肠道相关不良事件发生率比较本研究53例患者的平均住院时间为7 d。表3结果显示：住院期间，2组患者术后胃肠道相关不良事件（腹泻、腹胀、恶心呕吐）的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者住院期间胃肠道相关不良事件发生率比较Table 3 Comparison of the incidence of gastrointestinal adverse events in the two groups of senile patients with thoracolumbar osteoporotic compression fracture during the hospitalization [例（%）]

3 讨论

随着社会老龄化进程的加快，骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的发病率呈逐年增长的趋势[8]。目前，临床上治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的方法主要以手术治疗为主，尤其是随着微创治疗技术的普遍开展，经皮椎体成形术（PVP）及椎体后凸成形术（PKP）因其能够起到迅速稳定骨折和缓解疼痛的作用，利于患者早期下地活动，已成为普遍认可的治疗首选[9]。

接受椎体成形治疗的患者大部分为老年患者，而我国60岁以上人群的慢性便秘患病率高达22%[10]。发生胸腰椎骨折后，便秘的发生概率明显增加，其诱发因素较多，主要有以下几方面：①由于疼痛等原因而活动减少，引起胃肠蠕动减弱，从而导致术后便秘的发生[11-12]；②术后生活习惯的改变；③围手术期饮食结构的改变；④腰椎骨折后腹膜血肿形成，刺激、压迫并导致肠蠕动减慢[13]；⑤受伤后产生焦虑心理，以及排便用力时引起受伤部位疼痛等，使患者对排便产生的抵触心理。目前，现代医学预防术后便秘首选聚乙二醇电解质散剂[14]。该药为一种渗透性泻药，可通过结合并固定肠腔内固有水分子，增加粪便含水量，软化粪便，从而促进粪便在肠腔中的运转和排泄，进而有效缓解便秘[15]，但仍有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、头晕等不良反应报告[16]。因此，寻求安全、有效的中医药治疗方法势在必行。

中医有关便秘的记载，始见于《黄帝内经》，称为“大便难”。目前，大多学者认为，其病因主要为气血阴阳虚衰、饮食不节、情志郁结、邪热秘结等。对老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折术后患者，出现便秘症状时，目前中医临床上多以“下”法为主，予以番泻叶或承气汤口服。下法虽可达到即时通便的作用，但由于老人素体虚弱，加之手术创伤，气血暗耗，“下”后难免进一步损伤津液，甚则损耗气血，加重病症。基于《黄帝内经》：“上工治未病，不治已病，此之谓也”这一理念，针对术后便秘患者，我们给予“未病先防”的干预方法。老人素体虚弱，创伤后卧床，活动不便，饮食减少，若出现便秘，其病机关键主要在于津液亏乏，大肠传导失常，故其预防的关键在于滋阴增液，润肠通便。因此，本研究采用以增液汤为主方加减治疗，取得了较好的疗效。

增液汤出自清·吴鞠通的《温病条辨》，书中曰：“增液汤方，咸寒苦甘法，元参一两，麦冬连心八钱，细生地八钱，水八杯，煮取三杯，口干则欲饮，令尽，不便，再作服”。方中玄参为君，苦咸而微寒，滋阴降火，润燥生津，《本草正义》言其：“禀至阴之性，专主热病，味苦则泄热下行，故能治脏腑热结等证”。麦冬甘寒，有养阴生津、润燥之功，主治热病后期热伤津亏等证。生地黄甘、苦寒，滋阴补肾，养血补血，二者共为臣佐。三者合用，大补阴津，即以增水，取“水满则舟自行”之意，故名增液汤。此方药少力专，“妙在寓泻于补，以补药之体作泻药之用”。本研究中，对于应用增液汤后仍出现便秘患者，根据“再不下者，增液承气汤主之”，我们及时加入大黄及芒硝颗粒，与增液汤合服后，患者均排便。对于此类需随时观察、随时更方的方药，我们主张应用更为方便的颗粒剂冲服。现代药理研究表明，增液汤可通过上调小鼠结肠血管活性肠肽（VIP）及水通道蛋白3（AQP3）的表达[17]，或通过调节血清胃动素（MTL）和生长抑素（SS）的含量，以促进胃肠道蠕动[18]，为增液汤进一步的研究打下了基础。

本研究结果表明，围手术期口服增液汤加减，可有效降低椎体成形术后便秘发生率，减少补救药物使用率，同时并不增加术后胃肠道系统相关不良事件发生风险，说明此方法对预防椎体成形术后便秘安全有效。本研究的不足之处在于样本量较少，可能存在偏倚。另外，由于本研究未纳入康复时间及术后卧床时间更长的胸腰椎骨折行开放手术患者，故尚不能说明增液汤对预防全部胸腰椎骨折术后便秘的有效性，这也是我们下一步的研究方向。