PTBD、ERBD引流在恶性梗阻性黄疸患者术前减黄的效果分析

潘宏刚,罗少龙,蒋 磊

恶性梗阻性黄疸指恶性肿瘤或转移性淋巴结直接侵犯或压迫肝外胆道致胆汁排出受阻而引起的黄疸，发病隐匿，具有恶性程度高、致死率高等特点[1-3]。经皮肝穿刺胆道造影引流术(PTBD)与经内镜胆道内支架放置术(ERBD)为临床常用的两种减黄引流方式，而关于二者的应用及减黄效果临床尚存争议[4]。本文就PTBD、ERBD引流分别用于恶性梗阻性黄疸减黄的疗效展开对比研究，以期为临床治疗该病提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：纳入2017年8月-2019年12月于我院收治的82例恶性梗阻性黄疸患者为研究对象，开展回顾性分析。患者均行术前减黄，根据术前减黄方式的不同将患者分为PTBD组48例和ERBD组34例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获我院医学伦理委员会批准。纳入标准：①年龄≥18岁；②临床资料完整。排除标准：①合并凝血功能障碍；②伴严重全身性感染者；③对比剂过敏者；④合并大量腹腔积液者；⑤合并其他恶性肿瘤；⑥手术禁忌证患者。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法：PTBD组患者取平卧位，常规消毒穿刺点、铺巾。采用日本阿洛卡prosund α7彩色多普勒诊断仪探查，找到目标胆管，定位最佳穿刺点，一般取第7～9肋间腋中线或腋前线穿刺。采用2%利多卡因局麻自皮下至肝包膜下，将进针处皮肤切开2～3 mm，于超声实时引导下，采用18G介入穿刺针经皮经肝穿刺胆囊或目标扩张胆管，应用seldinger法置入8 Fr猪尾型胆道引流管，并将体外引流管固定于皮肤。

ERBD组术前常规肌注地西泮10 mg，盐酸哌替啶100 mg,间苯三酚40 mg，部分患者给予丙泊酚,盐酸阿芬太尼静脉全身麻醉。采用日本Olympus公司生产的TJF240型十二指肠镜操作，以导丝引导法进行选择性胆管插管，如插管困难，采取乳头括约肌预切开术，X线指导下使导丝穿越狭窄段胆管，测量选择合适长度的胆道支架采取胆道支架置入术。胆道狭窄处胆道支架不能通过时，以8.5Fr扩张导管对狭窄部位进行扩张。所有患者术后均常规监测心率、血压等生命体征，密切观察有无活动性出血、腹痛等情况，术后当天预防性应用抗生素抗感染，同时予以止血、保肝、抑酸、营养支持等治疗。

1.3 诊断标准：患者均符合术前减黄标准[5]：①血清总胆红素(TBIL)>342 μmol/l；②可见黄疸已超过2周；③凝血酶原时间明显延长；④已发生梗阻性化脓性胆管炎。

1.4 疗效标准：①比较2组减黄前后TBIL及直接胆红素(DBIL)水平。分别于减黄前及减黄后1、7 d采用美国雅培公司生产的Ci82000型自动生化分析仪检测TBIL、DBIL水平，试剂盒均购自北京盈东生物技术有限公司。②比较2组减黄前后肝功能及白细胞水平。采用生化分析仪检测血清谷草转氨酸(AST)、谷丙转氨酸(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)水平，试剂盒均采购自上海抚生实业有限公司；采用深圳市普乐瑞生物科技有限公司生产的BC-2600型血液分析仪及配套试剂盒检测白细胞(WBC)水平。③比较2组并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组减黄前后TBIL及DBIL水平比较：2组减黄后1 d TBIL、DBIL水平均显著低于减黄前(P<0.05)，减黄后7 d TBIL、DBIL水平均显著低于减黄前及减黄后1 d (P<0.05)；两组减黄前后TBIL、DBIL水平均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组减黄前后TBIL及DBIL水平比较

2.2 2组减黄前后肝功能及WBC水平比较：2组减黄后AST、ALT、GGT、ALP、WBC水平均显著低于减黄前(P<0.05)；PTBD组减黄后WBC水平显著低于ERBD组(P<0.05)，见表3。

表3 2组减黄前后肝功能及WBC水平比较

2.3 2组并发症发生情况比较：2组胆囊炎、消化道出血、胰瘘、胆瘘、肠梗阻发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组手术并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

恶性梗阻性黄疸是由胆道内或胆道临近部位的恶性病变阻碍胆汁由胆道流入十二指肠引发胆道内压力增高，胆汁由肝细胞和毛细胆管逆流入血窦、窦周，使血中结合胆红素水平升高引起的黄疸，目前胆道引流主要分为胆道外引流和胆道内引流两种方式，PTBD为临床常用的胆道外引流方式，ERBD则为主要的胆道内引流方式，故本文就PTBD、ERBD引流分别用于恶性梗阻性黄疸减黄的疗效展开分析。

3.1 PTBD与ERBD对患者血清胆红素及肝功能的影响：本研究结果显示，2组减黄后TBIL、DBIL、AST、ALT、GGT、ALP及WBC水平均显著低于减黄前，而PTBD组减黄后7 d TBIL、DBIL及WBC水平明显低于ERBD组，提示两种减黄方式均可有效降低血清胆红素水平，帮助肝功能恢复，而PTBD方式减黄7 d后降低胆红素效果更显著，感染风险可能更低。刘浩等[6]研究显示，PTBD将淤积的胆汁通过导管引出体外，可有效降低血清胆红素水平，减少内毒素血症的发生，降低梗阻性黄疸患者发生致死性并发症的危险。Jae等[7]研究显示，ERBD术中置入的金属支架表面通常无覆膜，导致肿瘤组织可嵌入支架出现再次梗阻，而塑料支架虽然表面有覆膜，肿瘤组织无法嵌入，但由于内径较小，引流效果较差。潘孜博等[8]研究发现，ERBD较PTBD大幅提高胆道细菌培养阳性率，以肠杆菌、肠球菌为主。笔者认为，ERBD方式可能由于置入支架，随着时间推移，胆汁及肿瘤组织可能再次堵塞部分支架，造成引流后期胆红素水平下降、速率变慢；而PTBD方式可通过导管将胆汁不断引流到体外，引流效果稳定。而ERBD组减黄后WBC水平较高，原因可能为ERBD操作破坏oddi括约肌导致肠内容物进入胆道，细菌感染增加，引起WBC水平上升[9-12]。

3.2 PTBD与ERBD患者并发症发生情况：本研究结果显示，2组胆囊炎、消化道出血、胰瘘、胆瘘、肠梗阻发生率比较无显著差异，提示PTBD与ERBD对并发症发生的影响较小。陈萃等[13]研究显示，采取PTBD减黄的重度患者由于感染及炎症等程度增加，可导致胆汁黏滞，细菌易附着于引流管内壁，导致引流管堵塞，增加感染风险，临床可通过冲洗引流管将阻塞物稀释后吸出，从而解除梗阻。吴东方等[14]研究显示，部分经ERBD引流患者支架置入后，胆管内压力下降，胆管紧紧附着在胆管支架周围，引发胆囊炎症。Li等[15]研究显示，PTBD可引起胆瘘、胆道感染等并发症显著增加，与本研究结果存在差异，考虑与本研究纳入样本量较小有关，今后需扩大样本量做进一步研究。