胸椎旁阻滞复合全麻在肺癌开胸手术患者中的应用

黄俊霞，代彭威，郭志鹏，金道远，朱建业，张秀珍

（漯河医学高等专科学校第二附属医院 麻醉科，河南 漯河 462300）

开胸手术是目前临床治疗肺癌的主要方法，全身麻醉是该手术中使用率最高的麻醉方式，主要通过阿片类药物达到镇痛的目的，但全麻中使用较大剂量阿片类药物会在一定程度上影响患者生命体征，故探寻更为合理的麻醉及镇痛方式临床意义重大。胸椎旁阻滞可通过将麻醉药物注射于椎旁间隙处，进而达到阻滞该处多个节段交感神经的目的，在肺癌手术中已取得了不错的应用效果［1-3］。鉴于此，本研究将胸椎旁阻滞复合全麻应用于行开胸手术治疗的肺癌患者中，进一步探讨该麻醉方式对患者生命体征及术后疼痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月至2020年5月在我院行开胸手术的76例肺癌患者作为研究对象。纳入标准：①符合肺癌相关诊断标准［4］；②接受开胸手术治疗。排除标准：①合并心血管或高血压疾病；②周围神经病变或中枢系统疾病；③穿刺部位有感染；④凝血功能障碍。按随机数字表法将入选患者分为对照组和观察组各38例。对照组中，男性23例，女性15例；年龄42～71岁，平均年龄 （53.14±4.29）岁；TNM分期：T1期17例，T2期21例。观察组中，男性26例，女性12例；年龄44～69岁，平均年龄 （53.50±4.34）岁；TNM分期：T1期15例，T2期23例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组行全身麻醉。患者进入手术室后开放静脉通路，给予咪达唑仑0.05 mg／kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg／kg、异丙酚2.0 mg／kg、舒芬太尼0.5μg／kg进行麻醉诱导；术中给予舒芬太尼0.4～0.8μg·kg-1·min-1、异丙酚2.0～4.0 mg·kg-1·min-1及浓度为1.5%～2.5%的七氟烷进行麻醉维持，麻醉意识深度指数维持在40～60，呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mm Hg。观察组行胸椎旁阻滞复合全麻。选用飞利浦CX50便携式彩色超声诊断仪及配套探头，探头频率设为7.5 MHz，使用消毒隔膜包裹超声探头；患者取侧卧位，将探头置于T5棘突与背正中线及旁开背正中线1.5～3.0 cm处扫描，根据扫描结果穿刺进针至椎旁间隙，回抽无血、脑脊液后注入0.5%罗哌卡因2 mg／kg；30 min后开始全麻诱导，结合患者实际情况适当降低麻醉药物使用剂量，麻醉意识深度指数维持在40～60，呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mm H g。

1.3 评价指标①使用力康iMD8生命体征监测仪观察两组患者麻醉诱导前 （T0）、插管时 （T1）、插管后5 min（T2）、拔管后5 min（T3）的平均动脉压（MAP）水平。②采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组患者术后6 h、术后12 h的疼痛程度，评分范围0～10分，分数越高表示疼痛越严重。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件处理数据。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MAP水平观察组不同时间点的MAP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），对照组不同时间点的MAP水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组T1时的MAP水平明显高于对照组，T2、T3时的MAP水平明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者不同时间点的MAP水平比较（±s，mmHg）

表1 两组患者不同时间点的MAP水平比较（±s，mmHg）

?

2.2 术后疼痛观察组术后6 h、术后12 h的VAS评分均低于对照组 （P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的VAS评分比较（±s，分）

表2 两组患者的VAS评分比较（±s，分）

?

3 讨论

外科手术是根治早中期肺癌的最有效方法，可通过在患者胸部作一6～8 cm的切口，最大限度地切除病变组织与肺内淋巴结［5］。肺癌患者在手术时主要采用全身麻醉，全麻中的静脉麻醉药能够与中枢神经系统内的γ-氨基丁酸A型受体结合，使氯离子通道开放，进而使神经元超极化，降低神经元的兴奋性，最终达到抑制中枢神经系统的目的。但有相关研究［6］表明，肺癌患者术中单纯使用全身麻醉无法有效抑制机体应激反应，且术后的疼痛反应可导致咳痰无力，严重影响患者恢复。本研究中，对照组患者行全身麻醉，观察组患者行胸椎旁阻滞复合全麻，结果显示，观察组不同时间点的MAP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），对照组不同时间点MAP水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T1时的MAP水平明显高于对照组，T2、T3时的MAP水平明显低于对照组 （P＜0.05），提示胸椎旁阻滞复合全麻能够更有效地稳定肺癌开胸手术患者术中生命体征。分析其原因如下：胸椎旁间隙属于脊柱旁的潜在楔形间隙，每个胸椎旁间隙都包含肋前神经、肋间神经背支、腹支、交通支与交感干，术前将局麻药注射到胸椎旁间隙可利用扩散作用产生对注射部位同侧邻近多个节段的躯体与交感神经的阻滞，迅速控制炎性反应，阻断痛觉的神经传导通路，进而达到镇痛目的；同时，椎旁间隙上下相通，仅在第12胸椎水平位被腰大肌隔断，其内部的脊神经没有被鞘膜包绕，对局麻药更为敏感［7-8］。因此，胸椎旁阻滞麻醉复合全麻可提高镇静、镇痛效果，降低阿片类药物使用剂量，对患者的生命体征影响较小。另外，胸椎旁阻滞不会影响肋间与膈肌的运动，可确保患者术中的呼吸功能，且可能对术后早期肺功能锻炼具有积极意义。此外，胸椎旁阻滞属于单侧阻滞，且阻滞范围有局限性，几乎不对患者的血流动力学造成影响，进一步减轻患者术中应激反应，稳定其生命体征。本研究结果也显示，观察组术后6 h、术后12 h的VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05），提示对肺癌开胸手术患者采用胸椎旁阻滞复合全麻可产生更持久的镇痛效应，这可能是由于区域阻滞用药罗哌卡因阻滞效果时间可达11 h甚至更长，镇痛效果更持久，因此有效降低了患者术后疼痛程度。

综上所述，胸椎旁阻滞复合全麻可有效稳定肺癌开胸手术患者术中生命体征，降低患者术后疼痛程度。