喻斌教授应用参苓白术散治疗功能性消化不良临证经验

宁状状 喻斌

【摘 要】 功能性消化不良（FD）是指一种缺乏解剖、生化、病理学改变依据的消化系统疾病，主要表现为餐后饱胀感、早饱、腹痛、腹部烧灼感等一种或多种症状。西医治疗FD多采取抑酸护胃、调节胃肠动力、保护胃粘膜等方法，但临床疗效欠佳。喻斌教授结合多年临床经验，从虚实辨证论治FD，强调“脾虚不运”为本，遵循标本兼治、健脾为主、兼以祛湿原则，运用参苓白术散加减治疗FD，临床疗效显著。

【关键词】 功能性消化不良;参苓白术散;经验

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2021）11-0085-03

Abstract：Functional dyspepsia refers to a kind of digestive tract disease， which lacks the basis of anatomical， biochemical and pathological changes. Functional dyspepsia mainly shows one or more symptoms such as postprandial fullness， early satiety， and abdominal pain， abdominal burning sensation and so on. Western medicine treatment FD mostly take the methods of inhibiting acid and protecting stomach， regulating gastrointestinal motility and protecting gastric mucosa， but the clinical effect is not good. Combined with years of clinical experience， Professor Yu Bin discussed the treatment of functional dyspepsia from the theory of syndrome differentiation of deficiency and excess， emphasized the principle of “spleen deficiency leads to poor function”， followed the principle of treating both symptoms and roots， and used Shenling Baizhu powder to treat functional dyspepsia， tonifying spleen and removing dampness. The clinical effect of the treatment is remarkable.

Keywords：Functional Dyspepsia; Shenling Baizhu Powder; Experience

功能性消化不良（Functional dyspepsia，FD）又稱消化不良，是由胃、十二指肠功能紊乱引起功能性胃病，通过检查可排除器质性或代谢性疾病，临床上常表现为餐后饱胀感、早饱、腹痛、腹部烧灼感等一种或多种症状，间或伴有上腹胀气、嗳气、恶心呕吐等症状，病程可长达数月[1]。罗马Ⅳ标准[2]将FD分为餐后不适综合征（Postprandial distress syndrome，PDS）和上腹疼痛综合征（Epigastric pain syndrome，EPS）两种类型。现代医学认为，FD的发病机制多与胃肠动力异常、胃肠激素水平变化、Hp感染、内脏高敏感性、脑-肠轴互动异常等因素相关，同时遗传、心理、社会因素也可影响FD的临床症状[3]。西医对于FD无特效药，多通过对症治疗以缓解症状，具有局限性[4]。喻斌教授认为，功能性消化不良存在多种症状重叠问题，单靶点的化学药物往往难以达到满意的疗效，主张通过中医辨证论治，对患者进行个性化施治，从而达到缓解症状、降低复发率、减轻副作用的目的。

喻斌教授系湖南中医药大学第一附属医院脾胃病科主任，硕士生导师，从事脾胃病专业临床教学、科研及临床工作30余年，在中医防治消化系统疾病方面造诣深厚，对于功能性胃肠病的诊治见解独到，其中应用参苓白术散治疗FD取得了显著的临床疗效，笔者在跟随喻斌教授学习的过程中受益匪浅，现将其经验整理分享。

1 中医对于功能性消化不良的认识

1.1 功能性消化不良的溯源 功能性消化不良在中医学属“胃脘痛病”“痞满”的范畴。其中以餐后饱胀感、早饱为主症者，属“痞满”范畴;以上腹痛、腹部烧灼感为主症者，属“胃脘痛病”范畴[5]。“痞满”病名首载于《伤寒论》，系指胃脘部痞塞不通、胸膈满闷不舒，外无胀急之形，触之濡软、按之不痛的疾病[6]。 《景岳全书·痞满》云：“痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。”表明其病理性质可为虚、实两端。故临证时需细审病因，分清虚实，辨证论治[7]。胃脘痛是指上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的疾病，病名最早见于《黄帝内经》。李东垣在《兰室秘藏》中首次提出将胃脘痛确立为一门独立的病证，并区分了胃脘痛和心痛的病因病机、证候和治法，为后世医家辨治胃脘痛病奠定了基础。

1.2 功能性消化不良的病因 喻斌教授认为功能性消化不良的病因不外乎中医所说的内因、外因、不内外因。内因以患者的先天禀赋为主，外因主要是指外感邪气等因素，不内外因多与饮食起居、情志、劳逸关系等因素相关。功能性消化不良的病位在胃，涉及肝、脾二脏。喻斌教授认为功能性消化不良的发病机制之一为胃肠动力的异常，而中医认为胃肠的运动与脾胃的气机升降有直接关系。喻斌教授指出内因、外因、不内外因可使脾胃受损。

1.3 功能性消化不良的病机

1.3.1 脾虚是发病之本 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。”脾胃属土，同居中焦，互为表里，胃受纳腐熟水谷，上输精气于脾，脾乃“后天之本”，运化水谷精微，一则“散精，上归于肺，通调水道”，一则“下输膀胱，水精四布，五经并行”。喻斌教授指出若脾气虚弱，运化失司，则湿浊、痰饮等内邪易生，湿为阴邪，重着粘滞，阻遏气机，故症见胃脘疼痛、痞闷不舒、嘈杂等;湿邪阻遏胃气，气机上逆，症见恶心、呃逆等。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”脾胃运化水谷精微，水谷精微乃化生血液的物质基础，如脾胃受损，运化失权，则气血生化乏源，故见神疲乏力、纳呆等症，若兼见心血不足，心神失养，还可见夜寐欠安，情志抑郁等症;此外，喻教授指出土虚木乘，脾虚可导致肝气横逆犯脾，可见嗳气、反酸等症。

1.3.2 湿困是致病之标 《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《医宗金鉴》提出“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚成痰。”脾为太阴湿土，喜燥恶湿，若脾虚可致痰湿中阻，湿盛又困脾。湿困脾土常症见脘痞腹胀，纳呆食少，小便短少，大便稀溏，舌苔厚腻。喻斌教授指出，困脾之湿邪可为外感时令所致，亦可为内伤生冷而来，临床多见脾虚运化不及，酿生湿邪，湿盛又可致脾虚，形成恶性循环。

喻斌教授提出FD的病机多为脾虚为本，湿浊为标，本虚标实。强调从虚实辨证论治FD应侧重“脾虚不运”方面，处方用药遵循标本兼治、健脾为主、兼以渗湿原则。参苓白术散补脾与利湿并用，而以补脾为主，兼以祛湿，喻斌教授在此方基础上，根据患者症状调整用药，疗效甚佳。

2 应用参苓白术散加减治疗功能性消化不良的临床经验2.1 方药释义 参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》：“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心松气喘，呕吐泄泻，及伤寒咳嗽。此药平和，久服养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪”。湿为阴邪，非温燥之品不化。参苓白术散由四君子汤衍生，在益气健脾的基础上，兼具祛湿之功效，湿浊化，脾复运，则脾健矣，是标本兼治之法。方中人参甘温益气，健脾养胃;白术苦温健脾燥湿，助人参健脾益气之功;茯苓甘淡，渗湿健脾，与白术相配伍，一燥一渗，运利结合，使健脾祛湿之功更强;白扁豆甘温补脾而不滋腻，芳香化湿而不燥烈，薏苡仁甘淡性微凉，可渗除脾湿，山药甘平，可补脾气，益脾阴，莲子肉甘可补脾，涩能止泻，四药均可资健脾祛湿之效;砂仁辛温，芳香醒脾，理气化浊，既防补涩壅滞气机，又助健脾复运之效，乃“醒脾调胃之要药”;《本草求真》云：“桔梗系开肺气之药，可为诸药舟楫”，桔梗辛散苦泄，一可开宣肺气，二可通调水道，以利渗湿，三可载药上行。炙甘草则益气和中，调和助药。明代李中梓在《删补颐生微论》提出：“脾胃属土，土为万物之母，故东垣曰脾胃虚则百病生，然则调理中州，其首务也。脾悦甘，故用人参、甘草、薏苡仁;脾喜燥，故用白术、茯苓;脾喜香，故用砂仁;心生脾，故用莲子治心;土恶水，故用山药治肾;桔梗入肺，能升能降，所以通天气于地道，而无否塞之忧也。”脾为脏，胃为腑，凡脏主守，腑主通。温补易滞胃，滋腻则碍脾，故补养脾胃不宜过用辛散、厚腻之品。参苓白术散性味平和，补而不壅，取多方协调，标本兼顾，相配得当，益于久服。

2.2 临症加减 功能性消化不良脾虚湿困证的临床症状繁杂，喻斌教授多以参苓白术散为主方进行加减化裁。若见脾虚甚者，可加用黄芪健脾益气;若胀甚者，可加枳壳、厚朴、槟榔、大腹皮等行气消滞;若痛甚者，加用延胡索、川楝子止痛;若兼有热者，加用黄芩、黄连等清脾胃之热;若兼见嗳气频，可加用苏梗、旋覆花、代赭石等降气;若兼见反酸者，可加用左金丸、煅瓦楞子、乌贼骨制酸;若兼见食纳差，可加山楂、炒麦芽、神曲、炒谷芽等健脾消食;若兼见夜寐欠安者，可加用合欢皮、蜜远志、酸枣仁安神助眠;若兼见肝郁者，加用柴胡、香附、佛手等疏肝解郁。

2.3 注重饮食调护及情志调畅 功能性消化不良多为慢性起病，病情时轻时重，反复发作，缠绵难愈，且发病或加重常与饮食、情志等密切相关[8]，因此喻斌教授强调在治疗过程中也需注重饮食及情志调摄。

在临床中应指导患者规律饮食，养成良好的饮食习惯，不可暴饮暴食、过饥过饱，少吃粗糙坚硬、辛辣、油腻、酸性、刺激性的食物，戒烟酒、浓茶、咖啡，尽量避免服用刺激胃粘膜的药物，宜摄入优质蛋白质及钙质多的食物，以软食及清淡饮食为主。此外，我们应当关注患者的情绪变化，帮助病人疏导紧张、焦虑情绪，嘱咐患者保持乐观的心态、愉悦的心情，指导患者学习自我排解消极情绪的方法，必要时可建议患者寻求专业的心理咨询及治疗。

2.4 典型病案 卢某，女，48岁，工人，2019年3月5日初诊。患者因“食欲不振6月余，加重伴腹胀1周”就诊。患者诉近6月来食欲不振，厌食油腻，时有腹胀，进食后加重，患者曾多次于外院门诊口服西药治疗，疗效欠佳。患者诉平素工作繁忙，饮食欠规律。至我院就诊时症见：食欲不振，厌食油腻，上腹部胀满不适，呈阵发性，乏力困倦，无烧心、反酸、恶心呕吐等症，夜寐欠安，不易入睡，小便正常，大便1～2次/日，色黄，成形。舌淡红，苔白腻，脉濡。喻斌教授辨病为胃痞，辨证为脾虚湿盛证，中医治以健脾化濕，和胃消痞。方用参苓白术散加减，拟方如下：太子参10g，茯苓10g，白术10g，山药15g，白扁豆10g，莲子10g，桔梗10g，薏苡仁15g，砂仁6g，鸡内金10g，枳壳10g，紫苏梗10g，五谷虫10g，合欢皮15g，百合15g，焦三仙各10g，甘草5g。10剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。嘱患者适当体育锻炼，合理饮食结构，减轻精神压力。10日后复诊，诉服药3日后食欲较前改善，上腹胀满不适缓解，经服药10剂后，上症明显缓解，治疗效果明显，随症加减服药半月后，诸症皆除。随访半年，未见复发。

按语：《难经》曰：“饮食劳倦则伤脾。”本案患者乃中年女性，平素劳倦过度、饮食不节，易耗伤脾胃，致使脾胃气虚，中阳不足，运化失司，水湿内停于中焦，升降失司而见痞满;湿伤阳气，阻遏中焦气机，则见纳少，倦怠;脾虚气血生化乏源，肌肉失于濡养，故见肢体乏力。李东垣的《兰室秘藏·中满腹胀》记载：“脾湿有余，腹满食不化”，阐述了湿邪是痞满的重要病因，湿邪致使脾失健运，脾虚不能运化水湿，湿阻于胃，升降失司故成痞满。喻斌教授以参苓白术散为主方，在健脾祛湿的基础上，加用鸡内金、焦三仙、五谷虫醒脾消导，枳壳、紫苏梗行气疏肝，合欢皮解郁安神，百合养阴清热、和中益气。诸药合用，共奏健脾化湿，和胃消痞之功。

3 小结

功能性消化不良的病理表现多为本虚标实，虚实夹杂，以脾虚为本，湿浊为标，故临证时需细审病因，辨证论治，标本兼顾。参苓白术散是中医治疗脾虚湿困证的常用方剂，性味平和，不燥不腻，健脾兼可祛湿，在临床应用广泛。喻斌教授从虚实辨证，遵循健脾为本、兼以渗湿之治则，以参苓白术散为主方治疗FD，临证加减，使脾健则运化司职，湿邪去，则脘腹胀满、胃脘疼痛、纳呆食少诸症除。充分体现了喻斌教授从虚实辨证论治脾胃疾病的思想，值得学习借鉴。

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（收稿日期：2020-11-04 编辑：徐 雯）