范源教授中西医结合治疗桥本氏甲状腺炎经验拾萃

杜一平 范秦瑶 林艾和 范源

【摘 要】 桥本甲状腺炎归属于中医“瘿病”，范源教授认为本病多因情志不畅、饮食不节、外界环境等诱因令人肝郁脾虚，所致气滞、痰凝、血瘀凝于颈前而发此病，主要病位在肝、脾。故在临床中辨證施治，从肝脾两脏入手，运用中西医结合疗法治疗桥本甲状腺炎，西药予口服硒酵母片，配合口服中成药物夏枯草胶囊和舒肝颗粒，临床疗效显著。

【关键词】 中西医结合;桥本甲状腺炎;经验

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2021）11-0081-04

Abstract：Hashimotos thyroiditis belongs to the category of “gall disease” of traditional Chinese medicine. Professor Fan yuan believes that the disease is caused by qi stagnation， phlegm coagulation and blood stasis in front of the neck due to internal injury of seven emotions， eating disorder， external environment and other incentives， resulting in Qi stagnation， phlegm coagulation and blood stasis coagulation in front of the neck. Therefore， in the clinical dialectical treatment， from the liver and spleen viscera， the use of Integrated Chinese and Western medicine treatment of Hashimoto thyroiditis， western medicine to oral levothyroxine sodium tablets and selenium yeast tablets， combined with oral Chinese medicine Xiakucao capsule and Shugan granules， the clinical effect is remarkable.

Keywords：Keywords Integrated Traditional Chinese and Western Medicine; Hashimotos Thyroiditis; Experience

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）最早由日本卫生工作者桥本策Hakaru Hashimoto（1881～1934）所发现，他对甲状腺组织标本进行检查时，发现了新的病理特征，

直到20世纪30年代，Hakaru Hashimoto的报道才开始被医学界所认可[1]。桥本氏甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，于30～50岁的女性中较为高发，是当下最为高发的甲状腺疾病之一，约占甲状腺疾病的五分之一。桥本氏甲状腺炎最常见的症状包括颈前甲状腺肿大，焦虑，情绪消极，抑郁，皮肤干燥，不耐寒冷，眼睛浮肿，肌肉痉挛和疲劳，思维迟缓和记忆力差[2]。临床检查多表现为血清抗甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体水平升高及甲状腺B超示甲状腺回声不均或网格样、虫蚀样改变等。桥本甲状腺炎（HT）被认为是最常见的自身免疫性疾病，目前人们普遍认为遗传易感性、环境因素和免疫紊乱是导致其发展的原因，同时也与后天的咽炎、扁桃体炎、上呼吸道感染等密切相关[3]。甲状腺癌常合并桥本氏甲状腺炎，国内研究[4]发现，此两种疾病的并存率高达25%，所以对于HT的防治与诊疗尤为重要。

范源教授是云南省中青年（内分泌代谢疾病）学术技术带头人，云南省著名内分泌专家，从事中西医结合诊疗和理论研究甲状腺及代谢病工作近四十载，学术造诣精深，诊疗经验宏富。范源教授认为，本病多为情志致病，同时与硒元素的缺乏等因素密切相关，临床治疗多采用中西医结合疗法，西药予硒酵母片治疗，中药予中成药物夏枯草胶囊、舒肝颗粒治疗，疗效显著。

1 病因病机

桥本氏甲状腺炎其临床主要表现为颈前甲状腺肿大的特征，归属于中医“瘿病”范畴。《诸病源候论》中最早记载“诸山水黑土中，出泉水者，不可久居，常食令人作瘿病，动则增患”[5]，这也表明情志与外界环境同瘿病的密切关系。《医宗金鉴》中将“瘿”分为“肉、筋、中、气、石”瘿，并分别描述了五种瘿各自的特点[6]。其中《三因极·病证方论》中描述：“坚硬不可移者曰石瘿”，有人认为因桥本氏甲状腺炎颈部触之坚韧故也可属石瘿范畴，但又存在歧义，桥本甲状腺炎触之活动度尚可，不符合石瘿触之不可移动的特点。《外科正宗·瘿瘤论》中记载：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，论述了瘿瘤的病因病机在于瘀血、浊气、痰滞[7]。

范源教授认为桥本甲状腺炎病程较长，早期仅抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）升高，甲状腺功能正常，主要表现为颈前甲状腺肿大、质韧，情绪不佳，无明显全身不适表现，偶伴有颈项异物感和梗阻感;桥本甲状腺炎可伴有短暂一过性甲亢，主要症状为心慌、易怒、怕热、手抖等;晚期桥本甲状腺炎可伴有甲状腺功能减退，主要表现为畏寒、乏力、记忆力减退等。范源教授认为现代人生活节奏增快，各种压力增大，饮食结构等发生变化，所致患甲状腺疾病的人数日益增多，其中情志致病、饮食不节为本病的主要诱因，本病的治疗关键在于肝、脾两脏。《素问·举痛论》指出“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓……”。《重订严氏济生方》曰：“瘿者，多为喜怒不节，忧思过度而成斯疾”[8]，均指出本病同情志不畅所致肝气郁闭等密切相关。《血证·脏腑病机论》提出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”《素问·宝命全形论》曰：“木得金而伐，火得水而灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝”[9]。

范源教授同样认为，肝属木，主升发条达，主疏泄行气，若情志不畅，则肝气不舒，脾属土，土得木而达，若肝气失于疏泄，则脾胃之气运行失常，水谷精微化生不足，所致肝郁脾虚;而脾胃为后天之本，气血生化之源，为全身气机升降之枢纽，若饮食不节，脾胃失于濡养，脾胃气机升降失常，则肝气失于畅达，故“木可克土，亦可生土;土可生木，亦可克木”。当情志不遂，饮食失调所致肝郁脾虚，水谷精微亦化生不足，脾失健运，津液无以灌四傍，输布失常，则痰湿内生，阻遏气血正常运行，气滞、痰凝、瘀血三者凝于颈前而成瘿。

2 中西医结合诊治

2.1 西医疗法 近年来桥本甲状腺炎的诊断率日益增加，而对于甲状腺功能处于正常范围的早期桥本甲状腺炎大多选择动态观察，不予药物治疗，然而很多桥本甲状腺炎患者很快转变为一过性甲亢或者甲减，且近年来研究[10]发现，桥本甲状腺炎同甲状腺癌的发病率密切相关，所以应当及时有效调控甲状腺抗体水平，提前干预治疗，恢复甲状腺正常功能，改善患者临床症状。范源教授治疗桥本氏甲状腺炎临床多选用中西医结合疗法，西药多选择硒酵母片治疗。

硒是人体免疫系统正常运行所需的一种必需微量元素，富含硒的天然来源包括坚果、肌肉、谷类、贝类和鱼类[11]。硒还可作为半胱氨酸的类似物，被纳入25种人类硒蛋白中，具有广泛的功能，可作为抗氧化剂和抗炎剂，并产生活性甲状腺激素[12]。甲状腺中含有人体中最高浓度的硒，在人体严重缺硒的情况下会保留硒，但是硒会从许多其他组织中流失[13]。人体甲状腺细胞中不仅有大量的硒蛋白，同时甲状腺可表达维持甲状腺激素代谢的脱碘酶，保护甲状腺细胞的谷胱甘肽过氧化物酶家族等多种硒依赖性酶，脱碘酶可以保护敏感细胞免受活性T3的甲状腺毒性破坏，谷胱甘肽过氧化物酶可催化过氧化氢（和脂质过氧化氢）的清除，将其转化为无害的水，从而保护甲状腺细胞免受过量的H2O2的暴露[14]。硒缺乏会引起细胞氧化损伤，使甲状腺滤泡上皮细胞受损，腺体自身免疫性被破坏，诱发甲状腺疾病。研究[15]发现，补充硒元素可能会提高谷胱甘肽过氧化物酶水平，激活氧化应激反应，保护甲状腺，降低桥本甲状腺炎抗体滴度，延缓甲减的发生，同时外源补充硒元素可提高患者的生活幸福感，改善患者的抑郁消极情绪。在中国陕西省两个县的研究进一步说明了硒与HT风险的密切关系，两个县的遗传、环境、生活方式高度相似，碘的情况相似，但硒的充足和低水平有很大差异，对参与者进行调查问卷并分析血清样本的甲状腺参数和硒浓度后发现两个县的参与者硒浓度有两倍差异，调整混杂因素后发现，充足硒的甲状腺疾病的患病率显著低于低硒县，低硒县患桥本甲状腺炎者数目明显多于高硒县，这项研究[16]充分表明，拥有充足的硒元素可能会对甲状腺起到保护作用。据Toulis K A[17]研究，进一步证实了补充硒治疗3个月后，情绪及一般症状均可改善，甲状腺抗体滴度可明显下降。建议摄入量为200 μg/d。范源教授认为补充硒元素作为治疗桥本氏甲状腺炎的西医疗法，这与李山等[18]研究发现一致。

2.2 中医治法 范源教授应用西药治疗桥本氏甲状腺炎的同时，予中成药夏枯草胶囊和舒肝颗粒共同治疗，临床效如浮鼓，療效显著。夏枯草胶囊主要由红糖和夏枯草构成，夏枯草具有泻火、软坚、散结、消肿、明目的功效，而红糖则可益气调中，两者相配可增强软坚散结、清肝泻火、恢复中阳、扶正固表之功，可治疗痰核、瘰疬、瘿痈、乳痈等症[19]。现代研究[20]表明，夏枯草为唇形科植物，是我国治疗甲状腺疾病和乳腺疾病的重要的药用植物，还可治疗肺结核、传染性肝炎、高血压等疾病，除了制药用途之外，夏枯草还被制成功能性凉茶，药用价值极高。酚酸类、黄酮类、三萜类为夏枯草的主要活性成分，迷迭香酸、咖啡酸为主要酚类成分，熊果酸和齐墩果酸为三萜类的主要成分，夏枯草具有抗氧化、抗过敏、抗炎和抗肿瘤的作用，还可作为潜在的抗氧化剂和免疫调节剂的补充药物[21]。研究[22-23]表明，夏枯草对于体液免疫、细胞免疫均有一定的抑制作用，还具有免疫调节和消炎镇痛等作用，有效地减少了淋巴滤泡增殖及抑制淋巴细胞浸润，使甲状腺腺体恢复正常，有效地使用可使甲状腺抗体水平明显降低，还可明显改善颈前甲状腺肿大形态。

舒肝颗粒是云南四大名医之一姚贞白的成方思路，舒肝颗粒源于著名的经典方剂“加味逍遥散”。舒肝颗粒在加味逍遥散的原方基础上去生姜加香附，更增加原方疏肝解郁、条达肝气之功效，舒肝颗粒的药物组成有柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、薄荷、香附、牡丹皮、栀子、炙甘草[24]。梁辉[25]认为，柴胡、香附为君药，具有疏肝散郁，行气止痛的功效;当归能补血活血，白芍能敛阴养血和营，二者共用更增养血柔肝之功;白术健脾益气，茯苓利水渗湿，两药相配补肝体助肝用，使气血有源，四者共为臣药;佐以薄荷助柴胡疏肝泄热，行气透达;佐以牡丹皮凉血散瘀，清解郁热;佐以栀子，清上、中、下三焦之火，清心除烦;甘草为使药，补中益气、缓肝之急。诸药共用，共奏疏肝理气散郁、健脾养血之功，使脏腑升降、疏泄有度，气血充盈。梁辉[25]同时研究发现，左旋促甲状腺素钠片联合舒肝颗粒治疗甲状腺疾病，可有效抑制甲状腺自身免疫，降低TPOAb和TGAb水平。由于本病同情志关系密切，大多因情志不畅、忧思过度所致肝气怫郁，脾虚运化失司。张有为等[26]发现，舒肝颗粒可以有效缓解患者易怒烦躁、情绪低落、悲观消沉等不良情绪。

3 病案举例

患者，廖某某，女，45岁，2019年10月25日初诊，因体检发现甲功异常1月余，前来就诊。现病史：颈部偶有梗阻感、异物感，无吞咽困难，无疼痛，无头晕、头痛，无心慌、胸闷，心情不佳，急躁易怒，眠不佳，入睡稍困难，二便调，月经正常。舌质红，苔白腻，脉弦滑。查体：一般可，神清，纳可，皮肤无黄染，甲状腺Ⅱ°肿大，质韧，活动可，无压痛，未触及明显结节及颈部淋巴结，双下肢无水肿（-）;双手细颤（-）;双眼不突（-）。心率78次/分，律齐。实验室检查：2019年10月17日，甲功检查结果：TSH 3.36 mIU/L;TT3 1.76 nmol/L;FT3 2.74 pmol/L;TT4 85.77 nmol/L;FT4 12.08 pmol/L;Anti-TPO 207.92 ↑IU/mL;Anti-Tg 169.47↑IU/mL。甲状腺 B 超示：甲状腺实质回声欠均声像，部分区域呈“蜂窝状”改变，血供不丰富。西医诊断：桥本氏甲状腺炎;中医诊断：瘿病（肝郁脾虚）。因患者经常于外地出差，不便经常复诊，故予硒酵母片（牡丹江灵泰药业股份有限公司生产，批准文号为：国药准字H10940161，规格：50 μg/片）饭后口服，每天3次，每次2 片，3个月为1个疗程;舒肝颗粒（昆明中药厂有限公司生产，国药准字Z53021161，规格：10 g/袋）用温开水冲服或用姜汤送服，每日2次，每次1袋，连续服用3个月;夏枯草胶囊（北京协和康友制药有限公司生产，批准文号为：国药准字Z19991033，规格：0.35 g/粒）口服（建议随餐服用），每日2次，每次2粒，3个月为1个疗程。二诊：2019年12月17日复诊，服药后颈部异物感、梗阻感减轻，心情急躁情况较前缓解，失眠情况较前减轻，梦略多，二便调，月经正常。舌质红，苔薄白腻，脉弦滑。甲功检查为：TSH 2.36 mIU/L;TT3 1.32 nmol/L;FT3 3.34 pmol/L;TT4 77.26 nmol/L;FT4 14.56 pmol/L;Anti-TPO 97.92↑IU/mL;Anti-Tg 109.47↑IU/mL。处理：余治疗不变。三诊：因疫情影响，患者半年内未复诊，2020年6月7日复诊检查，甲功：TSH 2.07 mIU/L;TT3 1.12 nmol/L;FT3 3.17 pmol/L;TT4 86.28 nmol/L;FT4 13.82 pmol/L;Anti-TPO 10.73 IU/mL;Anti-Tg 11.12 IU/mL。患者无明显不适症状，舌质淡，苔薄白，脉弦。患者恢复良好，治疗不变，巩固治疗，嘱患者避免劳累，碘均衡饮食，定期复查甲功，甲状腺 B 超等检查，建议定期复诊。

4 小结

范源教授结合多年诊疗经验，认为桥本甲状腺炎多为情志致病，与肝脾两脏密切相关，主要因气滞、痰凝、血瘀结于颈前而发此病，故在临床中辨证施治，从肝脾两脏入手，运用中成药物舒肝颗粒和夏枯草胶囊疏肝解郁，化痰散瘀。因桥本甲状腺炎与硒元素等密切相关，对于桥本氏甲状腺的治疗，范源教授采用中药治疗的同时予患者口服硒酵母片结合治疗，大大改善了患者临床的不适症状，使其甲状腺功能恢复正常的同时，也减轻了患者情志不遂，睡眠不佳，神疲乏力等症状。笔者希望通过此分享可给各医家提供治疗桥本甲状腺炎的临床新思路。

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（收稿日期：2020-11-08 编辑：徐 雯）