Presepsin蛋白在预测肾移植后应用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白患者合并感染的临床价值

王红宇 张思森 曲青山 焦宪法 蒋欣 千新玲 王慧

1河南中医药大学第五临床医学院（郑州450003）；2河南中医药大学人民医院/郑州人民医院（郑州450003）；3南方医科大学第二临床医学院（广州510280）

随着公民逝世自愿捐献器官工作的开展，移植术后感染病例也明显增多，很多导致脓毒血症的发生［1］。器官移植患者术后常常因为排斥反应而应用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG），应用ATG 后常常引起降钙素原（PCT）明显升高，笔者之前的研究已表明此类患者PCT 升高不能提示患者合并脓毒血症［2］，针对此类患者，寻找一种新的感染标记物很重要，本文探讨Presepsin 在预测肾移植后应用ATG 患者合并脓毒症的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年1月至2020年12月在我院治疗的肾移植患者作为研究对象。病例组为在肾移植术后应用ATG 治疗的患者共49 例，对照组为同期随机选取行肾移植术后未应用ATG 的患者共34 例。所有完成捐献的供体均排除感染，两组术前均排除感染，且对照组患者无排斥反应发生。病例组患者根据是否合并感染分为感染组与非感染组两个互组。

1.2 治疗方法对照组与病例组在行同种异体肾移植术后常规在重症监护病房治疗，每日复查移植肾彩超了解移植肾血流及阻力指数，如患者出现急性排斥反应时给予ATG 治疗，纳入病例组。病例组使用ATG 治疗，剂量为100 mg，1 次/d，采用微量泵静脉泵入，4～6 h 内泵入完毕，所有患者ATG 均连用3 d。使用ATG 后连续6 d 检测PCT 及体温变化。期间根据临床表现及微生物学结果判断是否存在感染，血、尿和痰标本等病原学检查每日或隔日留取，每天复查胸片了解双肺情况，如出现发热症状怀疑感染可能时，及时留取血培养。两组患者均随访3 个月。其他一般治疗包括：术后常规给予哌拉西林他唑巴坦4.5 g，每8 小时一次。术前口服他克莫司胶囊和吗替麦考酚酯胶囊一次（术后定期监测FK506浓度），术中应用甲强龙1.0 g冲击一次，术后给予他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松预防排斥反应，术后1 ～ 3 d 分别给予甲强龙0.5 g、0.5 g 和0.25 g 静脉点滴。本研究得到我院伦理委员会批准并征得患者的同意，在中国临床试验注册中心注册编号为ChiCTR1900020857。

1.3 Presepsin 蛋白实验材料及检测方法选用试剂盒为Human presepsin ELISA Kit（货号：IC⁃pre⁃sepsin⁃Hu，批号：E20200311092，美国ImmunoClone公司）。按照试剂盒说明书，大体检测方法如下：标准品的稀释与加样：标准品按照说明书稀释好五个梯度，各个梯度每孔加样量都为50 μL；置37 ℃温育30 min；配液洗涤；每孔加入酶标试剂50 μL；温育；洗涤；用显色剂A50 μL 显色；每孔加终止液50 μL，终止反应；测定和计算样品的实际浓度。Presepsin 蛋白正常值为38～186 pg/mL。

1.4 统计学方法应用SPSS 13.0 统计软件，计数资料；采用χ2检验表示为例数和百分数，比较计量资料以（）表示，比较采用t检验。两组患者PCT 值比较采用Mann⁃WhitneyU检验，两组患者感染率的比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料对照组34 例，其中男26 例，年龄21～64岁，平均（39.91±12.62）岁。病例组49例，其中男35 例，年龄23～56 岁，平均（42.17±11.25）岁。两组患者年龄、性别、疾病种类构成及急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）方面差异无统计学意义（均P＞0.05），术前所有的病原学标本和影像学资料均无证据提示感染，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组患者PCT 变化病例组在ATG 应用后PCT出现明显升高，ATG后第1天达到高峰，以后逐日下降，ATG 后1 ～ 5 d 两组PCT 相比差异均具有统计学意义，至第6 天两组相比差异无统计学意义（表2、图1）。

表2 两组患者PCT 变化趋势图Tab.2 PCT change trend of the two groups ±s，ng/mL

表2 两组患者PCT 变化趋势图Tab.2 PCT change trend of the two groups ±s，ng/mL

组别病例组对照组P 值例数49 34 ATG 后1 天PCT 6.368±13.703（1.635～6.390）0.44±0.44（0.138～0.698）＜0.001 ATG 后2 天PCT 5.137±8.806（1.320～6.150）0.487±0.326（0.258～0.675）＜0.001 ATG 后3 天PCT 3.006±5.109（0.910～3.095）0.654±0.3838（0.318～0.905）＜0.001 ATG 后4 天PCT 1.611±2.442（0.660～1.485）0.438±0.287（0.226～0.595）＜0.001 ATG 后5 天PCT 1.087±1.835（0.310～1.015）0.499±0.323（0.192～0.805）0.031 ATG 后6 天PCT 0.672±1.312（0.110～0.670）0.357±0.274（0.118～0.520）0.911

图1 两组患者PCT 变化趋势图Fig.1 PCT change trend of the two groups

2.3 两组患者的感染发生率构成比两组患者进行同种异体肾移植术后，随访1 个月，病例组共发生感染18 例（36.73%），其中肺部感7 例，泌尿系感染7 例，局部切口感染3 例，急性胆囊炎1 例；对照组发生感染11 例（32.35%），其中肺部感染4 例，泌尿系感染5 例，局部切口感染2 例，两组患者感染发生率差异无统计学意义（χ2=0.170，P＞0.05），见表3。

表3 两组患者的感染发生率构成比较Fig.3 Comparison of infection incidence composition between the two groups 例（%）

2.4 病例组中感染组与非感染组两个亚组PCT及Presepsin 蛋白水平比较两组患者PCT 无明显差异，但是Presepsin蛋白在感染组显著高于非感染组（P＜0.05），见表4。

表4 病例组感染与非感染患者PCT、Presepsin 蛋白水平比较Fig.4 Comparison of PCT and Presepsin protein levels between infected and non⁃infected patients in case group x±s

3 讨论

随着我国器官移植事业的发展和公民逝世后自愿捐献的实施，进行实体器官移植患者的数量逐年迅猛增长［3］。由于器官移植供体往往入住ICU、留置各种管道及机械通气等原因，移植后受体感染的病例也越来越多，在供体来源的受体感染病例中，血流感染更为多见［4］。但是移植后合并脓毒血症患者临床表现隐匿、治疗困难，导致病死率明显升高，花费巨大，预后差。

脓毒症是ICU 内最常见的疾病，感染性生物标记物对于诊断脓毒症可以早期明确有无感染存在、反映感染严重程度、判别有无组织损伤等优点［5］。尤其是PCT 由于生化特性稳定，血中浓度稳定，受外界影响较小，检验方法简单，对临床脓毒症和感染的判断具有较高价值，在临床得到了广泛应用。

器官移植患者术后一方面由于免疫力低下常常合并感染，另一方面常常因为排斥反应而需要应用ATG。有越来越多的研究发现应用ATG 后常常引起PCT 明显升高，而此时患者却没有感染，如果单纯从PCT 升高就开始使用抗生素，不仅导致医疗花费的增多，还会导致越来越严重的多重耐药菌的出现。BRODSKA 等［6］发现骨髓造血干细胞移植后应用ATG会出现PCT升高，但是不能提示感染；FRANEK⁃OVÁ等［7］的研究发现心脏移植后应用ATG 同样会导致PCT、CRP 升高，但是并无感染的证据；有研究发现肝移植术后应用ATG会促进体内PCT 的分泌，但是并不能提示感染。由于PCT 主要有肾脏排泄，因此肾移植术后应用ATG 对PCT 的影响如何尚未明确。本研究将肾移植术后是否应用ATG 分为病例组（应用ATG）与对照组（未应用ATG），研究发现病例组患者PCT 及CRP 均明显升高，提示肾移植术后应用ATG 同样会导致PCT、CRP 的升高，于ATG应用后第1天PCT及CRP 均达到高峰，以后会逐步下降，这与之前的研究结论基本一致［8］。本研究还发现两组患者的感染率及感染构成差异均无统计学意义（χ2=0.170，P＞0.05），提示病例组PCT 升高与感染并无关系，此时PCT 升高不能提示感染。

本研究发现对于器官移植术后应用ATG 的患者来说，PCT 不能鉴别是否存在感染，而病原学的培养往往时间较长且容易漏诊［9］。因此对于此类患者来说，找出一种新的生物标记物鉴别是否存在感染具有重要的临床意义。Presepsin（可溶性CD14 亚基）是一个新发现的炎性因子，是细胞膜上的一种糖蛋白，借助Toll 样受体⁃4，将内毒素信号下传，激活PTK 和MAPK 通路，引起“瀑布式炎症反应”，引起脓毒血症［10］。本研究尝试将Presepsin蛋白作为区分肾移植术后应用ATG 患者是否合并脓毒症的生物标记物，达到早期发现和诊断脓毒症的目的。本研究将肾移植术后应用ATG 的患者根据是否合并感染分为感染组与非感染组，发现感染组Presepsin 蛋白升高明显（P＜0.05），此结果提示Presepsin 蛋白可以将此类患者是否合并感染进行区分。

本研究的不足之处：（1）应用ATG 后导致PCT升高的具体机制仍不清楚，下一步还需要对其机制进行进一步研究；（2）由于样本量小，本文无法对Presepsin 蛋白预测感染的准确性及特异性进行分析，下一步还需要更大样本的研究评估其预测价值。

综上所述，肾移植术后应用ATG 会导致PCT及CRP 明显升高，但是PCT 及CRP 升高并不能预测感染，而Presepsin 蛋白升高可以作为此类患者是否合并感染的炎症生物标记物。