内界膜剥除治疗顽固性糖尿病性黄斑水肿的疗效以及对视功能的影响

苏锐锋 李晓红 李新秀 谭小波

承德医学院附属医院眼科（河北承德067000）

糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是糖尿病的严重并发症之一。DR 是目前美国工作年龄成年人视力下降的最常见原因［1］。我国有报道2型糖尿病患者DR 的发生率为25.7%［2］。糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是DR的一种表现，也是糖尿病患者视力下降的主要原因之一。在新加坡糖尿病患者中，DME的患病率为7.2%［3］；在加拿大糖尿病患者中，DME 的患病率为15.7%［4］。目前，激光和抗血管内皮生长因子（vascular endo⁃thelial growth factor，VEGF）药物是治疗DME的主要方式，但部分DME 患者经充分激光光凝或玻璃体腔注射抗VEGF 药物后3个月黄斑水肿仍不缓解或逐渐加重，且视力无明显改善或逐渐下降，此部分黄斑水肿称之为顽固性黄斑水肿。近年来有研究表明，玻璃体切割（pars plana vitrectomy，PPV）联合内界膜剥除治疗DME 可获得一定的疗效。本研究对比了PPV 联合或不联合内界膜剥除治疗顽固性DME 的疗效以及对视功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2018年5月至2020年5月确诊为DR合并顽固性DME并接受PPV联合或不联合内界膜剥除的患者40例（40眼）。其中采用PPV 联合内界膜剥除手术（联合组）治疗的患者20例（20眼），其中男7例（7眼），女13眼（眼），年龄38～65 岁，平均（48.1 ± 8.12）岁；采用PPV 不联合内界膜剥除手术（对照组）治疗的患者20 例（20 眼），其中男11 例（11 眼），女9 眼（9 眼），年龄42～67 岁，平均（54.9±10.51）岁。两组患者平均年龄、性别，治疗前最佳矫正视力（BCVA）、黄斑中心视网膜厚度（CMT）差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。纳入标准：（1）根据《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》，明确诊断为糖尿病视网膜病变Ⅳ⁃Ⅴ期［5］；（2）荧光素眼底血管造影（FFA）及光相干断层扫描（OCT）检查证实的DME；（3）经充分激光光凝和/或玻璃体腔注射抗VEGF 药物至少3 个月后黄斑水肿仍不减轻或加重，且视力无好转或持续减退者；（4）有玻璃体切割手术的指征；（5）血糖控制良好（糖化血红蛋白＜6.5%）。排除标准：（1）术中发现视网膜脱离、需行玻璃体腔硅油填充的患者；（2）屈光介质混浊导致眼底情况看不清的患者；（3）既往有眼部手术史的患者；（4）高度近视、青光眼、视网膜静脉阻塞、视网膜色素变性等影响视神经及视网膜疾病的患者；（5）不能定期随访的患者。本研究获得承德医学院伦理委员会审批通过。所有患者均对治疗方案知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者基本情况比较Tab.1 Basic information of the two groups ±s

表1 两组患者基本情况比较Tab.1 Basic information of the two groups ±s

组别联合组对照组t/χ2值P 值例数20 20年龄（岁）48.1±8.12 54.9±10.51 0.79 0.42性别男（例）7 11 1.62 0.20女（例）13 9 BCVA（logMAR）0.91±0.41 1.02±0.36 0.47 0.69眼压（mmHg）15.7±3.08 16.7±3.61 0.64 0.53 CMT（μm）464.1±105.7 438.4±110.3 0.58 0.56

1.2 方法

1.2.1 手术方法所有手术均由同一位高年资医师完成，采用Constellation 超声乳化玻璃体切割一体机及非接触全视网膜镜。两组患者均采用标准25G 经睫状体平坦部玻璃体切割手术三通道，切除可见玻璃体及增殖膜后，曲安奈德（昆明积大制药股份有限公司，1 mL：40 mg）染色玻璃体，确保玻璃体后皮质切除干净。联合组：玻璃体腔内5 mg/mL 吲哚菁绿（丹东医创药业有限责任公司，25 mg）染色内界膜30 s，在颞侧视网膜血管弓内、远离黄斑中心凹处掀起一内界膜瓣，围绕黄斑中心凹环形撕除内界膜，范围约2 DD。术中补充视网膜光凝。对照组：玻璃体切割手术方法同前，不联合内界膜撕除术。

1.2.2 OCT 检查采用RTVue100 SD⁃OCT 检查仪。检查前用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳至瞳孔直径＞6 mm，以黄斑中心凹为中心，扫描直径为6 mm，并记录其平均视网膜厚度。所有被检者均由同一技师按相同检查程序进行。

1.2.3 MAIA 微视野计检查黄斑视网膜敏感度（RMS）和固视稳定性检查采用MAIA 微视野计，测试范围为黄斑区10°。光标大小为GoldmannⅢ视标，光敏度范围0～36 dB。患者屈光度在-15D～+10D范围内自动调焦。测试过程中记录黄斑10°区域平均RMS，系统自动检测黄斑中心凹2°固视率（P1）和4°固视率（P2），反映患眼注视点的稳定性。固视稳定：P1 ≥75%；固视较不稳定：P1 ＜75%，P2 ≥75%；固视不稳定：P2 ＜75%。所有被检者均由同一技师按相同检查程序进行。

1.2.4 随访观察观察患者治疗前、治疗后1、3、6 个月的BCVA、CMT、并发症等。观察联合组患者治疗前后双眼10°范围内黄斑RMS 和固视稳定性。治疗后1、3、6 个月复查FFA，若出现新的新生血管、无灌注区时，补充眼底激光。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0 进行统计分析。计量资料以（）表示。多个时间点整体比较采用重复测量数据的方差分析；组内不同时间点CMT 比较采用SNK⁃q检验；组间某个时间点比较采用独立样本t检验。两组患者性别构成比、固视稳定性的比较采用卡方检验。患者年龄、视力比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者视力变化两组患者治疗前视力比较无统计学差异（P＞0.05，表1），以末次随访结果为判定标准，联合组视力为（0.37 ± 0.12）logMAR，对照组视力为（0.52 ± 0.13）logMAR，两组患者视力均较治疗前提高（均P＜0.05），联合组视力优于对照组，差异有统计学意义（t=2.64，P=0.02）。

2.2 两组患者治疗后黄斑中心凹厚度变化两组患者治疗前后各个时期CMT 改变有统计学意义（F= 26.34，P＜0.01，表2）。治疗后1 个月联合组、对照组CMT 较同组治疗前均下降（q= 4.25，P＜0.01；q=3.92，P＜0.01）；1 个月、3 个月、6 个月时，联合组CMT 较对照组薄，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组患者治疗前后CMT（μm）变化Tab.2 Changes of CMT（μm）in two groups before and after operation ±s

表2 两组患者治疗前后CMT（μm）变化Tab.2 Changes of CMT（μm）in two groups before and after operation ±s

组别联合组对照组t 值P 值治疗前464.1±105.7 438.4±110.3 0.58 0.56治疗后1 个月377.4±100.2 396.8±98.3 2.52 0.02 3 个月306.4±88.4 347.4±89.5 2.29 0.03 6 个月262.9±78.7 313.4±96.4 3.01 0.01

2.3 联合组治疗前后RMS 变化联合组患者患眼手术前、手术后1、3、6 个月RMS 分别为（21.54± 4.28）、（23.21 ± 4.16）、（25.17 ± 4.01）、（25.62 ±4.21）dB，治疗后联合组患者视网膜敏感度增加（F=12.8，P＜0.01）；6 个月随访时，联合组的对侧眼RMS 为（27.62 ± 5.02）dB，优于手术眼RMS（t=2.87，P=0.01）。

2.4 联合组治疗前后固定稳定性治疗前联合组手术眼固视稳定12 眼（60.0%），固视较不稳定8眼（40.0%）；治疗后6 个月手术眼固视稳定15 眼（75.0%），固视较不稳定5 眼（25.0%），联合组手术眼治疗后固视稳定性提高，但与治疗前比较差异无统计学意义（χ2=1.03，P=0.31）。

治疗后6 个月对侧眼固视稳定16 眼（80.0%），固视较不稳定4眼（20.0%），手术眼与对侧眼比较固视稳定性差异无统计学意义（χ2=0.14，P=0.71）。

2.5 术后并发症情况两组患者手术过程均顺利完成，随访期间，均未发生高眼压、眼内炎、视网膜脱离等严重并发症。联合组中玻璃体再积血患者2 例，在2 周内完全吸收；无发生黄斑前膜患者；黄斑水肿完全消退。对照组中玻璃体再积血患者1 例，在2 周内完全吸收；发生黄斑前膜1 眼；有3 例患者黄斑水肿随访期间仍未完全消退。

3 讨论

严重增殖性糖尿病视网膜病变患者中有70%的患者发生DME［6］，DME 是导致DR 患者视力下降或视力丧失的主要原因之一。治疗DME 的主要方法是激光、激素、抗VEGF 药物，但部分DME 患者经上述方法治疗后疗效不佳，黄斑水肿仍不能缓解，严重危害患者视力。近年来，有学者主张行PPV 联合内界膜剥除治疗DME［7-9］，在伴有玻璃体视网膜牵拉的DME 患者中，内界膜剥除有一定优势。但内界膜对保持视网膜的完整性具有重要作用，内界膜是Müller 细胞的基底膜，作为视网膜和玻璃体的支架和屏障，对维持视网膜细胞结构和功能起着重要作用，并且内界膜剥除手术有损伤视网膜的风险［10-11］。那么对于无玻璃体视网膜牵拉的DME 患者是否进行内界膜剥除仍存在争议。

本研究发现两组患者PPV 术后CMT 均较治疗前下降（P＜0.01），这可能因为PPV 解除了玻璃体后皮质对黄斑的牵拉，并且减少了玻璃体腔中VEGF，从而改善了DME。但治疗后1 个月、3 个月、6个月，联合组CMT较对照组更薄（均P＜0.05），黄斑水肿消退得更好。考虑有以下原因：（1）单纯的PPV 并不能完全切除玻璃体的所有成分，PPV同时剥除内界膜可更彻底的清除牵拉力，恢复黄斑区的正常解剖结构。（2）剥除内界膜可改善液体在视网膜和玻璃体腔之间的流动，同时改善术后黄斑区视网膜的血液循环及缺氧状态。（3）也可能是撕除内界膜可促进血液及液体从视网膜向玻璃体腔弥散，更能促进水肿的吸收。（4）STEFÁNSSON 等［12］报道，对DME 患者行PPV 后，视网膜前膜的发生率8.0%～10.3%，剥除内界膜减少了因黄斑前膜导致的DME［13］。DEHGHAN 等［14］认为PPV 联 合或者不联合内界膜剥除从解剖学的指标判断均能使CMT 降低并具有统计学意义，但是手术前后BCVA 差异无统计学意义。但本研究末次随访时，联合组视力优于对照组（P＜0.05），这与其他一些文献的研究结果相符［6］。笔者认为造成研究结果不同的原因可能有以下几个：黄斑水肿消退本身对视力的影响；DME 的病程长短对光感受器细胞的影响；内界膜剥除操作对黄斑中心凹和脉络膜的影响［15］。纳入的患者和手术操作技术的不同可能造成研究结果的差异，不能一概而论。

MAIA 微视野计是一种无创伤、快速、精确、可靠的视功能检查设备，能对黄斑视觉敏感度、固视位置和稳定性进行定量评价，可成功应用于定量评估黄斑微小视功能变化［16-18］。本研究中手术后联合组手术眼RMS 较治疗前有提高，但6 个月时和对侧眼比较RMS 差异无统计学意义（P＞0.05）。这与以往关于黄斑裂孔内界膜剥除术后固视稳定性变化结果不符［19］，分析原因一方面可能因为本研究样本量较小造成的结果偏差，另一方面黄斑裂孔术后对比的对侧眼是正常眼，而本研究的对侧眼是DR，所以会造成研究结果不同。

联合组中玻璃体再积血患者2 例，对照组中玻璃体再积血患者1 例，但均在2 周内自行吸收。对照组中有1 例患者在随访期间发生黄斑前膜，有3 例患者在随访期间DME 仍未完全消退，而联合组中所有患者DME 均完全消退。

综上所述，治疗顽固性DME 时采用PPV 联合内界膜剥除术，能更有效提高患者BCVA 及降低CMT，减少黄斑前膜的发生率，一定程度上提高固视稳定性。虽然术后RMS较术前提高，但仍低于对侧眼。所以采用PPV 联合内界膜剥除手术治疗顽固性DME应以精细熟练的手术操作技术为基础，并严格掌握手术适应症。因本研究纳入患者的标准较严格，样本量偏小，并且仅为初步的临床应用研究，有必要进一步加大样本量进一步长期观察。