前列腺磁共振SAD预定位法联合经直肠双平面超声引导在前列腺穿刺的应用

阮厚鑫 张 辉 方卫华 江 山 陈金虎 张贤生*

1.安徽医科大学第一附属医院泌尿外科（安徽合肥 230022）

2.安徽医科大学第一附属医院医学影像科（安徽合肥 230022）

前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一。在国内，前列腺癌的发病率和死亡率亦随着国人生活习惯和饮食结构的改变逐年上升[1]。前列腺癌的早期筛查和诊断显得尤为的重要，目前虽然前列腺多参数磁共振、血PSA以及肛门指检等可以作为前列腺癌的筛查手段，但是前列腺癌的确诊仍然需要前列腺穿刺活检取得的病理学诊断为依据。目前临床上使用的前列腺穿刺方法主要有联合前列腺多参数磁共振的影像学表现与直肠超声（TRUS）表现的认知融合穿刺或是通过计算机分析磁共振图像中可疑位点标记在直肠超声图像实时位置，达到精准靶向穿刺。

无论是认知融合穿刺还是TRUS-MRI融合引导穿刺重要的目的都是对影像学报告的可疑位点进行精准的穿刺，从而减少假阴性概率。然而认识融合穿刺对于穿刺医师的读片和操作有较高的要求，而TRUS-MRI融合穿刺则需要特殊的软件和硬件，不易普及。我们在使用经直肠双平面超声引导穿刺前列腺的过程中，总结出一套简易的预定位方法，指导在穿刺过程中，迅速准确的寻及目标区域，进行精准穿刺。

资料和方法

一、临床资料

本组13例患者均选自2019年6月至2019年12月期间在本院就诊的疑似前列腺癌患者13例，患者年龄61-80岁，中位年龄67岁，tPSA3.57-9.82ng/mL,中位值5.17ng/ml,f/tPSA比值为0.05~0.37，中位值为0.18。前列腺体积15.81~109.25mL中位前列腺体积42.02mL，PI-RADS评分3~4分，中位值3分。选取入组标准为：（1）前列腺磁共振影像学提示前列腺存在可疑结节。（2）总前列腺特异性抗原（tPSA）<10ng/mL,即tPSA正常或位于灰区患者。所有患者术前均进行DRE、血PSA、前列腺动态增强磁共振检测，严格参照CUA前列腺穿刺指南。排除标准：（1）明显凝血功能障碍或相关基础疾病患者；（2）明确感染性疾病患者；（3）严重心脑血管基础疾病者。

二、仪器和方法

（一）术前准备

患者术前一天流质饮食，预防使用抗生素，穿刺当天上午清洁灌肠，并告知穿刺风险。

（二）MRI检测

采用德国西门子MAGNETOM Prisma 3.0T MRI扫描仪，进行平扫+DWI+动态增强扫描，采用syngo.via VB20进行图像及数据后处理，扫描参数如下：T1WI轴位及矢状位扫描，TR/TE=675/18，层厚2mm，层间距3mm，视野220mm×263mm，激励次数1次，矩阵320×256。T2WI轴位扫描，TR/TE=2819/100，层厚2mm，层间距3mm，视野220mmX263mm，激励次数1次，矩阵320×256。

（三）TRUS检测

使用BK公司B超机Flex foucs 800，并使用实时双平面直肠探头型号：1808，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，行常规DRE检查。

（四）可疑目标位点的预定位

患者术前均行多参数MRI，MRI显示出可疑病灶的分布、位置、大小并标记出可疑病灶位置。笔者发现在经直肠B超探查时，前列腺的形态会发生局部形状改变，前列腺的纵轴会稍增长，但是病灶在纵轴上定位的长度与前列腺纵轴长度的比例变化较小。我院磁共振每张切片间隔3mm,我们从膀胱颈处开始计数，持续计数到前列腺尖部。比如前列腺共计数14个层面，可疑病灶分别在第7和第8个层面探及。则将可疑病灶纵轴标记成：7-8/14,3mm。确定可疑病灶在前列腺整体的比例（scale）位置S。再观察横截面可疑病灶与直肠连线与横截面前列腺中线的角度（angle）。观察可疑病灶到直肠的距离(distance)图1，笔者称这种方法为“前列腺磁共振SAD预定位法”

图1 磁共振图像T2图像

（五）穿刺方法

患者取左侧卧位，术者将探头从肛门送入，并使用双平面B超。在使用双平面B超时，前列腺矢状面会出现穿刺引导线，引导线被分成若干格，可以以S标记的比例寻及相对应的区域。因为穿刺针长度约2厘米，并且朝目标方向取材，所以如果没有精确的比例位置，可以在引导线位置中选择稍大的比例点，这样目标位点区域均可包括，见图2、3。

图2 双平面B超影像

图2可观察到穿刺引导线，每点间隔约0.5厘米，自膀胱颈口至前列腺尖部，将前列腺分成若干区域。精确比例点S在实际操作中寻找比较困难，多取靠前列腺尖部近似点。

图3可观察到引导线下强回声区域为穿刺针道。穿刺针能横跨4标记点区间。

图3 引导线下强回声区域为穿刺针道

移动直肠探头至可以观察到（scale）比例位置下的的前列腺横截面。再旋转B超探头至可疑病灶位置的相应角度（angle），叠加可疑位点与直肠间距离(distance)，则可以在B超图像中观察到可以区域。此时可以观察B超中模拟针道是否通过可以区域，调整探查位置，将可疑位点置入针道中，完成目标靶点穿刺，一般情况下目标靶点穿刺2-3针，见图4。然后再完成余下系统穿刺。

图4 可疑病灶位置与前列腺中线夹角angle和直肠间距离distance，确定穿刺目标区域

六、统计学方法

采用SPSS20.0统计软件处理数据。预定位穿刺点与系统穿刺点阳性率之间比较采取Pearson's卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义

结 果

一、穿刺活检病理结果

本组13例患者中，经病理检查发现前列腺癌患者9例（69.2%）。每位确诊患者病理报告阳性穿刺位点中均有磁共振预定位穿刺点。其中6名患者Gleason评分6分，2名患者Gleason评分7分，1名患者Gleason评分8分。所有患者共穿刺169点位，其中病理提示前列腺癌32点位（18.9%）：磁共振预定位下融合靶向穿刺24点位，其中病理提示前列腺癌13点（54.1%），系统穿刺145点位，其中病理提示前列腺癌19点位（13.1%）。预定位穿刺组阳性率大于系统穿刺组，见表1。

表1 磁共振预定位组与系统穿刺阳性率比较

13位患者中两位患者直肠指诊（DRE）阳性，2例tPSA值分别为8.46ng/ml,9.82ng/ml，两者前列腺穿刺病理均提示前列腺癌。9位确诊患者中tPSA<4ng/mL的1例，tPSA在4ng/ml和<10ngml之间的8例。

二、并发症

术后24小时内出现并发症如发热1例（7.6%）,血尿2例（15.3%）,尿潴留4例（30.7%），经积极治疗如加强抗感染、保留导尿等2天内均可好转。随访一周后症状均消失。

讨 论

前列腺癌的早期诊断和干预可以提高患者的远期生存率[2]。目前对于可疑患者进行TRUS引导下的穿刺活检是前列腺癌诊断的金标准，但是对于前列腺进行系统穿刺，仍然有一定的假阴性出现，穿刺针数从最初的6点系统穿刺法，甚至到24针系统饱和穿刺法，仍然存在假阴性结果可能[3]。究其原因，前列腺癌组织在B超下可表现为低回声、等回声及高回声[4]，常规TRUS引导下穿刺只针对B超影像下低回声区域，对于等回声区域更是无从分辨，导致穿刺漏诊的出现。MRI可以显示出前列腺组织的内部结构和其与周围组织的联系，而多参数MRI在前列腺癌的早期诊断、评估中有重要的作用。目前基于多参数MRI磁共振与TRUS融合穿刺，需要先获取前列腺的多参数MRI资料，在计算机中将可疑部位与前列腺组织融合，确定穿刺目标区域后，再向计算机上传处理后图像，从而使多参数MRI可与TRUS到达实时融合，在穿刺中可动态寻找定位点，达到精准穿刺[5]。然而多参数MRI磁共振与TRUS融合穿刺的设备成本高，实际经直肠操作时会压迫前列腺导致前列腺形态发生变化，使得预定位点出现偏差。

本组中1例患者出现术后发热，前列腺穿刺活检术后感染是常见的并发症之一。主要原因是直肠中细菌经穿刺通道进入前列腺和血液循环中，导致细菌播撒，引起局部或全身反应[6]。

本研究中选取患者tPSA均小于10ng/mL，中位tPSA为5.13ng/mL，位于“灰区”，磁共振均提示有可疑病灶。位于“灰区”的患者，前列腺穿刺结果的假阴性率较大于10ng/ml的患者高[7]。随着tPSA的升高，穿刺阳性率也会升高[8]。在入组的12位患者中，9位病理诊断前列腺癌，虽然病理评分6位仅仅有6分，属于低危前列腺癌，可以等待治疗[9]，这些患者肿瘤体积往往较小，多数是体检发现tPSA升高后检测，穿刺精确到低危患者结节，术后病理结果，可以给病患带来指导性治疗意见。

在本研究中目标融合靶向穿刺点位的阳性率高于系统穿刺点位阳性率，提示在磁共振精确图像辅助下，目标点位被精准穿刺命中，通过双平面B超探查，既往经直肠B超难以穿刺的前列腺尖部[10]，也可以精准命中。在磁共振图像的预定位下通过比例相近法，使用三条从磁共振中预读位置，完成在空间上估计前列腺癌位置，利用实时双平面B超完成预定位区域的穿刺。笔者在实际操作中亦发现因为前列腺癌病灶往往会跨越几个平面，而穿刺针较长，所以不必要追求最精确的比例，亦能得到较好的穿刺结果。

本研究中发现多个病灶出现在前列腺磁共振阴性区域，说明经直肠前列腺融合靶向穿刺无法完全取代前列腺系统穿刺。这两种检查方法是相辅相成，具有互补性，联合多参数MRI的经直肠穿刺前列腺具有更强的临床意义。

前列腺癌穿刺易出现出血、感染等并发症；两例患者术后出现肛门内流出鲜血，经保守治疗效果差，使用大块凡士林纱布置入肛门内，可以压迫半小时后再观察，多数出血可能停止。

综上所述，前列腺多参数磁共振作为诊断和评估前列腺癌的重要辅助手段，而前列腺穿刺作为前列腺癌诊断的金标准，两者是相辅相成的关系，通过对磁共振的读片、识片估计出前列腺癌可疑病灶的位置，进行有针对性的穿刺，有助于提高前列腺癌的检测阳性率，具有较高的临床价值。