两种拆线式缝合法在胎膜早破剖宫产产妇腹壁横切口中的应用效果比较

田艳妮，田小荣，李 琼，郭锦丽，罗小琳，姬艳飞

山西医科大学第二医院，山西 030001

大数据分析显示，2018 年我国剖宫产率达36.7%[1]。胎膜早破行紧急剖宫产者因胎膜保护屏障作用消失，加之未能及时使用抗菌药物等因素，易发生术后切口感染[2-3]。表层皮肤缝合是剖宫产术的最后步骤，缝线和缝合方式是切口愈合和美观的关键影响因素。产妇表层皮肤缝合若使用普通不可吸收的慕丝线间断缝合，易出现难看的“蜈蚣”样外观；若使用可吸收线，部分产妇会因吸收不良出现切口部位肿胀、疼痛、硬结等并发症，增加瘢痕发生风险[4]，甚至出现急性炎症需要拆线后二次缝合的情况。我院目前主要采用皮钉间断缝合或4-0 角针聚丙烯不可吸收缝线（普理灵）皮内连续缝合，以降低由于缝线刺激继发的感染发生率。为了进一步明确两种拆线式缝合法的应用效果，本研究以在我院手术室行紧急腹壁横切口剖宫产的102 例胎膜早破产妇作为研究对象进行研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019 年10 月—2020 年6 月在我院手术室行紧急腹壁横切口剖宫产的102 例胎膜早破产妇作为研究对象。纳入标准：①单胎；②足月产(孕周37～＜42 周）；③首次剖宫产；④胎膜早破；⑤为腹壁横切口；⑥为急诊手术。排除标准：①有严重过敏史；②瘢痕体质；③有下腹部手术史；④患有糖尿病；⑤无法完成后续随访。据缝合方式将产妇分为观察组和对照组，每组51 例。两组产妇一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组产妇一般临床资料比较（±s）

表1 两组产妇一般临床资料比较（±s）

组别观察组对照组t 值P例数51 51年龄（岁）28.57±4.64 28.18±5.12 0.406 0.686孕周（周）39.47±1.30 38.98±1.23 1.959 0.053胎头双顶径（cm）9.61±0.35 9.63±0.31-0.317 0.752皮下脂肪厚度（cm）2.20±0.48 2.16±0.46 0.423 0.673体质指数（kg/m2）25.15±1.35 25.48±1.24-1.269 0.207胎膜破裂时间（h）13.58±4.47 12.99±3.78 0.718 0.475切口长度（cm）10.57±1.31 10.75±1.21-0.709 0.480

1.2 干预方法

1.2.1 缝合方法 两组产妇均在蛛网膜下腔麻醉下由同一团队实行紧急剖宫产，为避免出现因缝合技术和手法不同引起的偏差，缝合操作均由同一主治医师完成。

1.2.1.1 观察组 采用上海强生医疗器材有限公司生产的型号为W8683 的4-0 角针聚丙烯不可吸收缝线（普理灵）和南京新隆医疗器械有限公司生产的型号为SLI 的医用缝线锁合扣对切口表层皮肤进行连续皮内缝合后，两端以锁扣进行固定。具体操作为在缝线一端穿好一颗锁扣，持缝针以水平褥式均匀交替穿过切缘两侧真皮层后抽紧，缝线末端以另一颗锁扣固定。术后行抗感染治疗。

1.2.1.2 对照组 采用西安凯棣医疗器械有限责任公司生产的型号为SSK-35W 7.0×4.0 mm 的一次性使用外科植入不锈钢材质皮肤缝合器进行间断缝合。具体操作为将皮下脂肪层缝合完毕后，用无菌纱布拭去血液、油脂，用皮镊向上拉拢，将切口皮缘对合整齐后手持无菌缝合器对准切口中心，紧贴皮肤，以缝合针与切口垂直方向，紧握手柄均匀用力，完全压紧合拢后松开手柄，退出缝合器，缝合针距间隔为0.5 cm。术后行抗感染治疗。

1.2.2 拆线/拆钉方法

1.2.2.1 观察组 术后7 d 采用传统方法拆线，具体方法为将一端锁扣缓慢提起，在锁扣底部将线剪掉，顺势将整根缝线拉出。拆线后切口处以无菌敷料覆盖2～3 d。

1.2.2.2 对照组 术后7 d 采用与缝合器对应的拆针器拆钉，具体方法为手持拆针器将下颚插进皮钉下，将两侧手柄合拢到位，使皮钉完全变形且与皮肤分离后移除拆针器。拆线后切口处以无菌敷料覆盖2～3 d。

1.3 评价指标 比较两组产妇表层皮肤缝合时间、缝合成本、换药次数、切口愈合情况、切口疼痛程度、切口美观程度、瘢痕严重程度。①表层皮肤缝合时间：指从接触表皮开始至缝合结束的时间。②缝合成本：观察组缝合成本=4-0 角针聚丙烯不可吸收缝线（普理灵）的单价×数量；对照组缝合成本=皮肤缝合器单价×数量。③切口愈合情况：包括术后2 周甲级愈合率和并发症发生率。④切口疼痛程度：采用视觉模拟评分法（Visual Analogy Score，VAS）对术后1 d、3 d、7 d 及42 d 产妇疼痛感进行评价，无痛计0 分，极强烈的疼痛计10 分，分值越大表示疼痛程度越重[5]。⑤切口美观程度：由1 名手术医生及1 名整形科医生于术后7 d、42 d、90 d 采用Hollander 切口美观学评分（Hollander Wound Evaluating Score，HWES）对产妇进行评价，包括切口错位、切口轮廓不规则、对合边距超过2 mm、切口内翻、切口愈合不良、整体外观不佳6 项内容，每项内容“是”计0 分，“否”计1 分，总分0～6 分[6]。⑥瘢痕严重程度：由1名手术医生及1名整形科医生于术后7 d、42 d、90 d 采用病人观察者瘢痕评定量表（POSAS）进行评价，包括观察者量表（血管分布、色泽、厚度、表面粗糙程度、柔软度和瘢痕位置）和病人量表（疼痛、瘙痒、颜色、厚度、自信和柔软度）2 个子量表，子量表每个项目从“瘢痕特征接近正常皮肤”到“瘢痕特征与正常皮肤相差甚远”依次计为1～10 分，总分12～120 分，评分越高表示瘢痕越重[7]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 进行数据录入和分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇表层皮肤缝合时间、缝合成本、换药次数比较（见表2）

表2 两组产妇表层皮肤缝合时间、缝合成本、换药次数比较（±s）

表2 两组产妇表层皮肤缝合时间、缝合成本、换药次数比较（±s）

组别观察组对照组t 值P例数51 51表层皮肤缝合时间（min）4.45±0.85 1.58±0.58 16.028＜0.001缝合成本(元)58.21±10.98 122.35±16.80-22.827＜0.001换药次数（次）2.09±0.36 2.29±0.58-2.060 0.042

2.2 两组产妇切口愈合情况比较 两组产妇术后切口甲级愈合率和并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后11 d 出现1 例切口渗液，可能是产妇产后恢复期间室内温度过高，汗液导致切口炎症反应，给予定期换药后好转；术后14 d 出现1 例脂肪液化，考虑皮下脂肪过厚，手术时脂肪细胞破坏后不易再生形成，给予去除液化脂肪，定期换药后好转。对照组术后7 d 出现2 例切口渗液，均见于拆钉后针脚处，考虑为皮钉排异反应；术后12 d 出现1 例脂肪液化，考虑产妇皮下脂肪过厚，加之轻度贫血造成局部愈合能力较低，给予去除液化脂肪，定期换药后好转。见表3。

表3 两组产妇切口愈合情况比较 单位：例（%）

2.3 两组产妇VAS 评分比较 观察组产妇术后1 d和术后7 d 的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组产妇术后3 d 和术后42 d 的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组产妇VAS 评分比较（±s） 单位：分

表4 两组产妇VAS 评分比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组t 值P例数51 51术后1 d 4.13±1.16 4.86±1.61-2.603 0.011术后3 d 3.43±0.81 3.73±1.11-1.526 0.130术后7 d 2.17±0.79 3.01±0.81-5.306＜0.001术后42 d 0.29±0.58 0.31±0.71-0.154 0.878

2.4 两组产妇HWES 评分及POSAS 评分比较观察组产妇术后7 d、术后42 d、术后90 d 的HWES评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组产妇术后7 d、术后42 d 的POSAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组产妇术后90 d的POSAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组产妇HWES 评分及POSAS 评分比较（±s） 单位：分

表5 两组产妇HWES 评分及POSAS 评分比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组t 值P例数51 51术后7 d 5.07±0.48 4.56±0.54 5.030＜0.001 HWES 评分术后42 d 5.55±0.50 4.92±0.39 7.030＜0.001术后90 d 5.86±0.40 5.57±0.57 2.998 0.003术后7 d 39.06±5.64 42.52±3.83-3.634＜0.001 POSAS 评分术后42 d 25.39±2.33 28.73±3.83-5.306＜0.001术后90 d 12.19±0.66 12.59±1.42-1.790 0.076

3 讨论

胎位不正、胎儿窘迫、产道异常等胎膜早破的产妇往往需行剖宫产及时终止妊娠，顺利安全娩出胎儿后为其切口选择合适的缝线并采用科学的缝合方式进行有效缝合，有利于促进伤口愈合，降低瘢痕组织形成，达到最大限度的美观效果。何林娜等[5]研究证实，科学的缝合方式可有效降低病人术后并发症，促进预后。传统慕丝线缝合会产生难看的“蜈蚣样”外观，已逐渐被淘汰；可吸收缝线若发生吸收不良，会产生脓肿，导致瘢痕增生或感染后拆线二次缝合，增加产妇身心负担。胎膜早破，尤其是胎膜破裂超过12 h 的产妇容易发生切口感染[8]，故此类产妇更适合选用可拆线式缝合方法。本研究结果显示：一次性使用皮肤缝合器间断缝合能明显缩短缝合时间。与Patel 等[9-12]研究结果一致。可能是由于不锈钢缝合钉表面光滑，金属强度高，不易变形，操作简单，免去了穿线、持针、进针、缝合、出针、打结、剪线等步骤，操作者只需对齐皮缘后间隔0.5 cm 按压一次皮钉即可完成缝合，有利于减少麻醉剂使用量，进而减少镇痛药物带来的副作用，但其缝合成本相对较高，且可能发生皮钉排异反应，造成针脚处渗血、渗液，与4-0 角针聚丙烯不可吸收缝线（普理灵）相比，其换药次数略多，但恰当处理后不影响伤口的愈合质量。

表4 结果显示：采用一次性使用皮肤缝合器间断缝合切口，产妇术后1 d 和术后7 d 的VAS 评分高于不可吸收缝线，可能是由于术后1 d 伤口较新，在麻醉剂作用消失后疼痛感较为明显[13]，采用一次性使用皮肤缝合器间断缝合切口的产妇受钢钉金属异物刺激，产妇下床活动时易发生皮肤牵拉痛和产生不适感；术后7 d 拆除钢钉时疼痛程度虽然减轻，但较其他缝合方式痛感较强，与以往研究结果[14]一致。而4-0 角针聚丙烯不可吸收缝线是单股不可吸收抗菌缝线，缝线极细、组织拖拽少、拆线时手感顺滑、阻力小，因此引起的痛感较小。

表5 结果显示：4-0 角针聚丙烯不可吸收缝线（普理灵）连续皮内缝合后美观度较好，瘢痕较小。原因可能是使用不可吸收缝线后一方面能使切口适度外翻，对合平整，由于其具有不可吸收性，拆线前能够保持永久张力强度，有效减轻皮下张力，减轻瘢痕增生；另一方面，不可吸收缝线本身含有抗菌成分，能减少手术切口感染风险，进而减少切口感染后再拆线进行二次缝合的情况，因此也能很大程度上减少瘢痕形成和增生。而一次性使用皮肤缝合器因其设计特点和实际操作空间有限，不允许进行细致的美容修补，且钢钉刺入组织，会造成手术缝合位置的不适感，尤其是活动时会出现牵拉感，针脚处容易渗血、结痂，造成组织增生，产生瘢痕，且拆线后如果没有专业包扎、换药、加强营养和适当锻炼等，可能造成针眼处软组织修复不良，皮钉针脚处留下少许“蜈蚣样”痕迹，影响美容效果。

4 小结

综上所述，一次性使用皮肤缝合器间断缝合具有操作简便、缝合时间短的优势，更适合处理突发公共事件带来的大量急性创伤病人，其应用于剖宫产时，更适合凶险性前置胎盘等易发生大出血的产妇，可以尽早闭合伤口，减少麻醉剂用量和手术治疗风险；不可吸收缝线缝合成本较小，术后痛感较轻，有较好的切口美观度和较少瘢痕，更适合对感受和外观要求较高的产妇。