维持性血液透析病人饮食状态影响因素及其与生存质量的相关性研究

杨 震，黄燕林，卢海珍，邹宝林，王 涵，陈国伟，吴一平

广西医科大学第一附属医院，广西 530021

截至2017 年，中国地区慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）病人已达1.32 亿例，血液透析为终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）的主要治疗方式之一[1]。然而，由于肾脏毒素潴留及严格的饮食要求，众多维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人存在饮食障碍。已有研究显示，超过30%的MHD 病人存在食欲下降[2]，原因可能包括透析不充分、炎症、饥饿素下降等[3-5]。饮食障碍可以加重MHD 病人蛋白质能量消耗(protein energy wasting，PEW)，从而导致病人出现肌小症、营养不良，最终形成恶病质状态，影响病人生存质量[6-7]。目前，国外有关MHD 病人的饮食研究已取得较大进展，但国内还处于起步阶段，尚未检索到MHD 病人饮食状态的相关性研究。本研究通过比较不同状态MHD 病人饮食差异性，并探讨饮食状态与生存质量的相关性，以期为进一步饮食研究提供理论依据和数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2019 年9 月—2020 年1 月南宁市3 所三级甲等医院血液净化中心的319 例MHD 病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②持续规律血液透析≥3 个月并且每周透析≥2次；③意识清楚、能够进行正常的语言交流，或者能够在其他人协助下完成问卷；④同意参与本研究，并且签署知情同意书。排除标准：①存在沟通障碍、智力低下或有精神问题；②透析不规律或者近期有手术；③并发肿瘤或者其他重大疾病。

1.2 调查工具 ①一般情况调查表：由研究者设计，包括一般人口学资料和生化指标，如性别、年龄、民族、透析频率、透析龄以及炎症检验结果（白细胞计数及C反应蛋白）等。②视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)：VAS 是一个主观评估工具，用于评价病人调查前7 d 的饮食感受，其由5 条100 mm 的线组成，主要包括饭前饥饿感、饭后饱腹感、食欲强烈度、进食量以及就餐心情5 个维度[8]，每个维度1 mm 计1 分，总分0～100 分，分数越高说明病人饮食状态越好。研究者可以根据研究需求选择不同部分，Molfino 等[9]将VAS 用于透析病人的食欲评估，并证实了VAS 的有效性。③简版肾脏病生存质量问卷（Kidney Disease Quality of Life Short Form 36，KDQOL-36）：该问卷被广泛用于透析病人的生活质量评估，其有效性得到了众多研究者认可[10-12]，中文版KDQOL-36 的有效性也得到了验证[13]，其信效度表现较好，分量表Cronbach′s α系数为0.810～0.931[14]。量表包括对身体维度和精神维度共12 个项目的简短健康调查以及3 个特定疾病维度（症状/问题、肾病的影响和肾病负担）共24 个项目的调查[15-16]。原始得分使用KDQOL ™-36 Scoring Program(v 2.0)程序进行换算后自动呈现每个维度的得分，分数越高说明生存质量越好。

1.3 质量控制 在调查前对所有调查员进行统一培训，使用统一指示语言，避免个人引导作用的影响，以保证资料的客观性，对有争议的项目同专家组进行讨论达成统一。研究者和科室责任护士共同完成对病人的调查，资料收集过程中2 人同时对资料进行逐项复评。问卷当场发放当场收回，回收时检查问卷中有无缺项、漏项或填写不合要求处，若有以上问题及时请病人修改、补全，以确保获得准确的资料。本研究共发放330 份问卷，回收有效问卷319 份，合格率为96.7%。提取病人最近一次检验结果，资料空缺率＞20%，视为无效资料。合格问卷数据借助EpiData 3.1 双人输入以确保数据输入无误。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1 输入数据，将数据导入SPSS 24.0 软件进行统计分析。定性资料以频数或百分率（%）表示，定量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验或者方差分析探讨不同特征MHD 病人饮食状态的差异性，采用Pearson 相关分析探讨MHD 病人饮食状态与生存质量的相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD 病人一般资料 在319 例病人中，男200例（62.7%），女119 例（37.3%）；汉族205 例（64.3%），壮族95 例（29.8%），其他民族19 例（6.0%）；年龄19～91（54.8±15.4）岁；透析龄3～224（45.8±39.0）个月；在职57 例（17.9%），非在职262 例（82.1%）；原发病因为慢性肾小球肾炎142 例（44.5%），高血压肾病67 例（21.0%），糖尿病肾病49 例（15.4%），其他疾病61 例（19.1%）；并发感染（白细胞计数＞10×109/L 或C 反应蛋白＞8 mg/L）91 例（28.5%）。

2.2 MHD 病人VAS 得分情况 病人饭前饥饿感维度得分为（56.6±14.9）分，饭后饱腹感维度得分为（65.7±15.6）分，食欲强烈度维度得分为（57.6±16.0）分，进食量维度得分为（56.7±15.9）分，就餐心情维度得分为（58.0±18.2）分。按照食欲强烈度得分＜60 分的食欲下降判断标准[17]，48.9%的MHD 病人存在食欲下降。

2.3 MHD 病人KDQOL-36 得分情况 病人身体维度得分为（34.7±6.4）分，精神维度得分为（36.6±5.7）分，症状/问题维度得分为（72.2±12.1）分，肾病的影响维度得分为（51.6±12.0）分，肾病负担维度得分为（15.0±13.7）分。

2.4 不同特征MHD 病人饮食状态比较（见表1）

表1 不同特征MHD 病人饮食状态差异性分析（±s） 单位：分

表1 不同特征MHD 病人饮食状态差异性分析（±s） 单位：分

P 0.211 0.498 0.001 0.020＜0.001 0.003 0.001 0.657＜0.001 0.659情值心计1.25 0.70 7.59 3.31 23.60 3.05 5.36 0.54 0.42餐统t=F=F=F=t=t=F=F=t=-4.76 F=就分得58.9±17.8 56.3±18.3 57.6±18.0 57.8±19.2 62.7±14.7 51.8±18.2 55.7±17.8 60.8±17.7 52.1±15.7 58.1±18.1 61.6±18.1 58.0±18.2 62.1±16.7 52.4±18.7 64.5±15.9 56.5±18.4 51.2±19.2 56.5±15.5 62.7±16.7 59.2±19.2 57.6±17.8 57.9±18.3 56.1±20.2 60.4±17.6 50.5±16.9 60.9±17.9 55.9±19.3 58.0±16.9 58.9±20.0 P 0.001 0.430 0.110 0.247＜0.001＜0.001 0.011 0.834＜0.001 0.204量值3.50 0.85 2.23 1.39 3.96 3.76 0.29 1.60食计15.75进统t=F=F=F=t=t=F=F=t=-4.43 F=分得59.1±15.3 52.7±16.2 56.0±15.0 57.3±18.1 60.7±14.5 54.3±15.9 53.9±18.3 58.1±15.4 53.5±15.2 56.4±15.8 57.2±15.7 58.7±16.6 59.7±16.0 52.7±15.0 64.1±15.5 55.1±15.6 51.9±17.0 55.4±15.5 60.4±14.3 57.4±16.2 56.0±16.1 56.6±16.3 57.0±15.5 58.2±15.8 50.6±14.9 59.1±15.7 53.9±15.3 56.3±15.9 58.7±16.2 P 0.013 0.435 0.001 0.019＜0.001＜0.001 0.033 0.868 0.012 0.111度烈值0.83 6.89 3.37 2.96 0.24 2.22强计2.51 19.00 3.54欲统t=F=F=F=t=t=F=F=t=-2.52 F=食分得59.3±15.7 54.7±16.2 56.9±15.6 58.3±17.3 61.5±14.0 51.9±15.2 58.7±16.7 59.6±15.7 52.4±14.1 57.5±16.2 60.5±14.9 59.2±17.1 60.9±14.8 53.2±16.6 64.3±15.0 56.1±15.9 52.8±16.9 58.4±15.3 60.4±15.5 57.7±15.8 56.8±15.3 58.0±17.0 58.9±17.4 58.0±15.6 54.1±17.5 59.0±15.2 53.2±16.8 58.2±15.2 58.7±16.0 P 0.137 0.058 0.173 0.106＜0.001是否25672 6525..43±±1125..61 t=3.290.0016740..28±±1126..31 t=2.83＜0家月庭收人入均2335＜ 0000 20000 0000 0～ ～0元元0＜ ＜元668 476 556 382...080±± ±111 523...65 6F=8.13＜0.001 666 177...876±± ±111 833...39 7F=2.180.≥5 000 元10252.8±15.565.4±16.0原疾发病慢球肾性炎肾小14256.5±13.666.2±15.9高糖血尿压病肾肾病病6479 5548..87±±1174..52F=0.670.5716 653..28±±1 164..75F=0.540.其他病因6157.0±15.666.8±14.7有无感染 有无29218 5528..18±±11 45..45t=-2.850.0056 627..31±±1155..16t=-2.510.2.001 090 654 013 0.384感值腹计1.49 2.87 1.76 2.06 18.94 0.96饱统t=后F=F=F=t=F=饭分得66.7±15.2 64.1±16.2 64.8±15.6 66.2±15.4 73.6±14.8 63.6±15.1 63.4±17.7 67.0±15.3 63.2±15.8 64.1±16.3 66.6±14.1 68.6±15.4 69.0±14.5 61.5±16.0 63.8±17.5 65.4±15.1 67.4±15.5 P 0.007 0.197 0.095 0.065＜0.001 0.007感饿值1.63 2.37 2.44 5.04饥计2.72 26.93前统t=F=F=F=t=F=饭分得58.3±14.4 53.6±15.4 55.6±15.4 57.8±14.4 61.0±12.4 53.9±14.5 54.7±14.5 57.9±15.1 52.5±13.8 56.3±15.8 58.4±14.6 58.4±14.7 60.2±13.5 51.8±15.4 51.5±16.4 56.3±14.0 59.7±15.3例数200 119 205 95 19 79 36 204 64 97 65 93 182 137 48 176 95类族＜18.5 kg/m民2 次5 次分他周2 周3 次每＜1 年＞3～＜5 年族族＜60 岁≥60 岁周壮其男女汉每每1～3 年≥5 年18.5～＜24.0 kg/m2≥24.0 kg/m2目龄项别族析率析龄性民透频透年是否在职体质指数（BMI）

2.5 MHD 病人饮食状态和生存质量的相关性分析 （见表2）

表2 MHD 病人饮食状态和生存质量的相关性分析（r 值）

3 讨论

3.1 MHD 病人饮食状态不佳 本研究发现：MHD病人除饭后饱腹感维度均分＞60 分外，其他维度均分均＜60 分。对比以往研究发现，MHD 病人饭前饥饿感、饭后饱腹感、食欲强烈度得分均低于尿毒症病人（包括血液透析、腹膜透析及尚未透析的病人）和肾移植病人[8]。且研究显示，48.9%的MHD 病人存在食欲下降。提示，MHD 的饮食状态较差，医护人员要给予重视。

3.2 MHD 病人饮食状态的影响因素

3.2.1 女性和老年病人饮食状态差 本研究发现，女性病人在饭前饥饿感、食欲强烈度、进食量维度得分均低于男性病人（均P＜0.05），其中，在食欲强烈度维度的研究结果与Tsutsumimoto 等[18]在老年领域研究结果一致。这可能与男女病人不同的生理和心理特征有关。以往研究发现，炎症是影响食欲的重要因素之一[19]，由于特殊的生理结构，临床上女性病人更易发生感染[20]。在心理上，男性面对疾病的心态常好于女性。本研究相关分析显示，病人精神和食欲强烈度、进食量、就餐心情都具有显著相关性（P＜0.05），良好的心态可以促进病人食欲以及进食量，改善病人饮食状态。在临床工作中，医护人员应关注女性病人的炎症情况和心理状态，做好消毒和人文关怀。

本研究中，老年MHD 病人在饮食状态的5 个维度得分均低于中青年病人（P＜0.05）。以往研究显示，随着年龄增长，老年群体食欲和进食量呈生理性下降[21]，这可能与老年病人的感官退化有关。以往研究发现，老年群体（包含多种疾病类型人群）厌食症患病率为9.8%[18]，超过60%的65 岁以上老年人存在嗅觉损伤；同时，慢性肾脏病也会在一定程度上导致嗅觉障碍[22-23]；此外，随着机体衰老，胃排空有所延迟，会导致老年人产生过早的饱腹感，进而导致老年病人进食量下降，影响饮食状态[24]。

3.2.2 血液透析对病人食欲强烈度和就餐心情有影响 本研究发现，透析频率越高，食欲强烈度和就餐心情越好（P＜0.05）。与国外研究结果[25]一致。肾功能障碍者透析不及时会导致体内毒素淤积，从而造成一定程度的胃肠道反应，适当提高透析频率可以减轻这些症状负担，以保证良好的食欲和情绪状态[26]。此外，本研究发现，透析龄较长时，病人食欲强烈度和就餐心情较好（P＜0.05），透析＜1 年的病人食欲强烈度和就餐心情明显低于其他组，但透析龄＞1 年的病人并非透析龄越长病人食欲强烈度和就餐心情维度得分越高。其原因可能是在透析前期，慢性肾脏病病人体内淤积了大量毒素，随着透析龄延长，病人体内毒素逐渐下降，达到一定程度后会维持在相对稳定状态。

3.2.3 炎症是影响MHD 病人饮食状态的重要因素

表1 显示：存在感染的病人饮食状态5 个维度得分均低于无感染病人（P＜0.05）。炎症在MHD 病人中发生率较高，造成饮食障碍的机制比较复杂。已有研究者证实，炎症因子会对食欲造成负面影响[19]，其原因是炎症因子可诱导瘦素产生，瘦素通过交感神经活动降低下丘脑神经肽Y（具有促进食欲的作用）水平诱导食欲抑制[27]；此外，炎症也会加重病人症状负担及负面情绪，从而导致病人进食量下降及就餐情绪低下。因此，临床上医护人员要做好消毒和指导，尽量避免感染发生。

3.2.4 经济因素 本研究结果显示：在职病人饮食状态好于非在职病人。可能是由于在职病人相对年轻，有更好的身体状态；其次，与非在职病人相比，在职病人经济状态较好，可以保证透析充分性。目前，由于医保或经济条件限制，部分MHD 病人选择1 周透析2次，可能难以满足机体的透析需求。

3.3 MHD 病人饮食状态和生存质量的相关性

3.3.1 MHD 病人饮食状态与生存质量相关 表2 显示：除生存质量中的精神维度得分与饮食状态中的饭前饥饿感和饭后饱腹感维度得分无明显相关性（P＞0.05）外，生存质量中的其他维度得分与饮食状态中的其他维度得分均呈正相关（P＜0.05）。

目前，有关MHD 饮食状态的研究主要集中在食欲状态，食欲下降可以加重MHD 病人蛋白质能量消耗，从而间接引起MHD 病人生存质量下降[6-7]。本研究使用VAS 调查MHD 病人饮食5 个维度的饮食状态，较为详细地体现了MHD 病人的饮食现状，有利于为进一步的饮食研究提供数据支持。

3.3.2 饮食指导可能是提高MHD 病人生存质量的重要举措 表2 显示：MHD 病人的饮食状态与生存质量的大部分维度相关，其中，MHD 病人生存质量中的症状/问题维度与饮食状态相关性最强。提示，可以通过改善MHD 病人饮食状态提高病人生存质量。但是目前临床上对于MHD 病人缺乏针对性的饮食指导，医务人员往往只关注病人能吃什么或不能吃什么，忽略了病人饮食障碍（食欲、情绪等）问题，可能造成病人饮食依从性差。随着研究深入，未来可根据影响MHD病人饮食状态的主要因素以及病人饮食习惯，开发一套具有针对性的饮食指导方案，以提高MHD 病人生存质量。

3.3.3 饮食评估是MHD 病人生存质量评估的重要部分 MHD 病人饮食状态与生存质量密切相关，目前慢性肾脏病生存质量常用的评价工具较少，其中，KDQOL-36、健康状况调查简表(SF-36)等没有饮食评估维度；而透析病人食欲和饮食评估工具（ADAT）调查条目过于烦琐，不便于临床使用。因此，未来可以结合生存质量问卷和食欲相关判断工具，开发一种包含饮食评估且便于临床调查的生存质量评估工具，将饮食状态评估纳入MHD 生存质量评估。

4 小结

MHD 病人饮食状态不佳，性别、透析频率、透析龄、年龄、是否在职、家庭人均月收入、有无感染及BMI 是影响MHD 病人饮食的重要因素。MHD 病人饮食状态与生存质量息息相关，临床医护人员应给予重视。未来可以通过饮食指导和干预提高MHD 病人生存质量。本研究存在一定的局限性，首先，本研究属于横断面研究，无法了解病人饮食状态的动态变化；其次，关于炎症的判断存在一定偏差，部分病人可能会表现为假阳性。在今后研究中，可以制定更为严格的标准，进行大样本、多中心的纵向研究，为MHD 饮食指导提供参考和依据。