腹膜透析病人症状特征的潜在类别分析

尹祎宇，曹艳佩，匡鼎伟，袁 立，项 波，毛 卉

1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属华山医院；3.复旦大学附属中山医院；4.复旦大学附属华东医院

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾病（end stage renal diease，ESRD）病人维持生命的重要治疗手段之一。当前，全球有超过27 万例病人接受腹膜透析治疗[1]，截至2018 年底，我国登记在册的腹膜透析病人为9 万余例，较上一年增长18.72%[2]。由于透析龄延长、合并多种并发症及自我管理能力降低等原因[3]，腹膜透析病人极易出现疲乏、瘙痒及腹胀等特异性症状[4-5]，且这些症状常同时出现，严重影响病人生活质量及透析效果[6]，亟须实现有效管理。2017 年，美国专家共识指出，在症状集群研究中应关注病人个体症状体验，个体在症状表现上的异质性可能正是进行有效症状管理的关键点[7]。目前，透析领域多症状研究主要聚焦于血液透析（hemodialysis，HD）及整个透析人群，较少针对腹膜透析人群，也较少考虑个体异质性。潜在类别分析（latent class analysis，LCA）是以个体为中心，对病人进行分类的研究方法，根据潜在类别模型（latent class model，LCM）及个体外显行为特征判断个体潜在分类及各类别比例，从个体化角度对类别间差异进行最大化区分。本研究通过潜在类别分析对腹膜透析病人的症状特征进行分类，明确病人症状类别，旨在为进一步开展针对性症状管理提供参考，同时为探讨不同组别一般资料差异，预测症状高危人群及特征奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法选取2019 年12月—2020 年6 月在上海市复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院及复旦大学附属华东医院腹膜透析中心或肾内科病房住院的191 例腹膜透析病人作为研究对象。纳入标准：①年龄＞18 岁；②接受腹膜透析治疗≥3 个月；③知情同意并自愿参与研究。排除标准：①患有精神性疾病；②存在认知功能障碍；③研究期间转往其他医院或接受肾脏移植治疗。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 根据研究目的，由研究者自行设计，包括人口学资料（如性别、年龄、婚姻状态、工作状况、受教育程度、居住情况）和疾病相关资料[如透析龄、体质指数（body mass index，BMI）、腹膜转运类型、原发病因及Charlson 合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）]。

1.2.2 腹膜透析症状负担量表 本研究基于症状经历模型[8]，在王文娟[3]制定的腹膜透析患者症状困扰量表基础上增加症状发生频率和严重程度2 个维度，构建形成腹膜透析症状负担量表，该量表包含29 个腹膜透析病人常见症状，旨在评估透析病人过去7 d 症状的有无、发生频率、严重程度和困扰程度。症状发生率通过“有”和“无”获取数据，发生频率和严重程度采用1～4 分的Likert 4 级评分法评定，困扰程度采用0～4 分的Likert 5 级评分法评定，总分0～348 分，得分越高表明病人症状负担越重。预调查显示量表Cronbach′s α 系数为0.904，各维度Cronbach′s α 系数为0.721～0.766，说明量表内容一致性良好。

1.3 资料收集方法 征得医院伦理委员会同意后，采用问卷调查法，由研究者本人向病人介绍本次调查的目的及意义，征得其知情同意后由课题组2 名研究生发放调查问卷，告知病人填写方法及注意事项，不能自行完成者（如视力下降者）通过交谈、提问的方式完成填写。问卷当场回收并检查有无漏填或错填。共发放问卷200 份，回收有效问卷191 份，有效回收率为95.5%。

1.4 统计学方法 采用Mplus 8.0 软件对发生率≥40%[9-11]的腹膜透析症状进行潜在类别分析，从单一类别的初始模型开始，逐步增加类别数目以决定最佳模型。模型适配检验指标主要有似然比Loglikelihood 检验及信号评价指标；似然比检验指标包括Lo-Mendell-Rubin（LMR）和基于Bootstrap 的似然比（BLRT），用于比较潜在类别模型的拟合差异，P＜0.05 说明K 个类别的模型优于K-1 个类别的模型。艾凯克信息标准（Akaike information criterion，AIC）、贝叶斯信息标准（Bayesian information criterion，BIC）和经过样本校正的贝叶斯信息标准（aBIC）是LCA 模型中使用最广泛的信号评价指标，数值越小表示模型拟合度越好。采用平均信息量指数（entropy）评估分类的精确程度，取值0～1，越接近1 表示分类准确度越高，约等于0.8时表示分类准确率超过90%[12]。采用IBM SPSS 24.0软件进行统计分析，以LCA 分类结果为因变量，以病人人口学特征和疾病相关资料为自变量进行多元Logistic 回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 腹膜透析病人的人口学特征、疾病特征（见表1）

表1 腹膜透析病人的人口学特征、疾病特征（n=191）

2.2 腹膜透析病人症状特征的潜在类别 共抽取1～5 个模型，模型拟合情况见表2。随着类别数目不断增加，Log(L)绝对值、AIC、aBIC 不断减小，保留4 个类别时，平均信息量指数理想，LMR、BLRT 值达到显著水平。同时，BIC 值在保留2 个类别时最小，而2 个类别分类过于简洁且缺乏实际意义；保留5 个类别时LMR值未达到显著水平（P＞0.05），说明5 个类别不优于4个类别；综上分析，保留4 个类别。每个类别腹膜透析病人归属于各个潜在类别的平均概率分别为0.949，0.933，0.929，0.899，表明含4 个潜在类别的模型可靠。

表2 腹膜透析病人症状特征的潜在类别分析比较

在此基础上，进一步获得4 个类别在每个条目上的条件概率分布，见图1。C1 组与C3 组相比，C1 组处于症状高发水平，C3 组处于症状低发水平；C2 组心理症状（担心、烦躁、焦虑）的条件概率整体高于C3 组、C4 组，C4 组以乏力、皮肤干燥、关节或骨疼痛等躯体症状的条件概率较高。故将C1 组命名为“症状高发组”，C2 组命名为“低躯体症状、高心理症状组”，C3 组命名为“症状低发组”，C4 组命名为“高躯体症状、低心理症状组”。

图1 腹膜透析症状特征4 个潜在类别症状发生率分布情况

2.3 腹膜透析病人症状潜在类别一般资料差异 通过χ2检验、秩和检验比较4 个潜在类别的一般资料分布差异。4 个潜在类别在性别、透析龄、原发病因、CCI及受教育程度分布方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 腹膜透析病人症状特征类别影响因素的多元Logistic 回归分析 以腹膜透析病人潜在类别为因变量，以C1 为参照组，将单因素分析中有统计学意义的指标纳入自变量进行多元Logistic 回归分析，见表4。回归最终模型与只包含截距项相比，获得的似然比χ2值为236.669，P＜0.05，说明最终模型显著成立；Pearsonχ2和Devianceχ2分布均P＞0.05，3 个伪决定系数最大值为47.2%，说明模型拟合尚可。回归结果显示：C1 组和C2 组相比，女性、透析龄＜1 年病人更易归于C2 组；C1 组和C3 组相比，CCI 超过6 分及原发病为糖尿病肾病的病人更易归于C1 组；C1 组和C4 组相比，CCI 超过6 分更易归于C4 组，透析龄为1～5 年更易归于C1 组。

表3 腹膜透析病人症状潜在类别一般资料差异 单位：例

表4 腹膜透析病人症状特征类别影响因素的多元Logistic 回归分析（n=191）

3 讨论

3.1 腹膜透析病人的多症状特征存在群体异质性本研究采用潜在类别分析方法探讨了腹膜透析病人的多症状特征，以期为实现有效症状管理提供依据。与针对慢性肾脏病病人及[13]血液透析病人[9]的症状类别划分相似，躯体症状及心理症状也是腹膜透析病人群体异质性分类的主要影响因素。潜在类别模型拟合结果显示：腹膜透析病人可分为4 个异质性群体，即C1 组为“症状高发组”，C2 组为“低躯体症状、高心理症状组”，C3 组为“症状低发组”，C4 组为“高躯体症状、低心理症状组”。其中，C3 组的腹膜透析病人占所有研究对象的比例最高，达41.9%，C2 组与C4 组分别占22.0%和22.5%，而C1 组仅占13.6%，提示大部分腹膜透析病人症状处于低发水平。从各类别症状分布特征来看，C1 组大部分症状发生率高于80%，且该类病人报告的平均症状数为19 个，高于系统评价中报告的结果[14]，提示临床专科医护人员应充分认识腹膜透析病人的症状存在共发性，重点评估此类病人总体症状负担，关注其临床结局；另外，C2 组病人焦虑、烦躁等心理症状高发，躯体症状相对低发；而C4 组病人躯体症状高发，皮肤干燥、乏力、性欲减退、口干、瘙痒位居前5 位，心理症状发生率均低于30%，这两类症状间的潜在联系值得进一步研究。目前，各类别间症状发生率存在差异的机制尚不清楚[15]，如何进一步区分各类别并识别预测因子是未来临床研究应重点关注的问题。有学者认为，通过结合人口学和临床变量，探索其与机体症状反应模式间的关联确定症状亚组特征，可更好地识别早期具有不良临床结局风险的腹膜透析病人[13]。

3.2 女性及早期腹膜透析病人心理症状风险较高关注与特定类别症状体验相关的病人特征可能有助于识别高危病人并对其实施个性化治疗[7]。本研究发现，女性腹膜透析病人更易归于C2 组，在心理症状上应答率较高，与慢性肾脏病相关研究结果[13]相似。透析病人在心理及应对方式上存在性别差异的原因有多种解释[16-17]，如女性病人在面对透析应激事件时不善于制定应对策略，更易产生焦虑、抑郁等不良情绪，易陷入感性状态；另外，性激素及其他生物学指标也可影响情绪表现，但其具体机制还需进一步研究。在临床实践中，肾内科医护人员对透析病人不适心理情绪的认识及管理不足，60%～97% 的症状易被低估[18-19]。临床工作中应更加关注女性透析病人，高度重视其精神状态，采用特异性单一症状评估工具，如焦虑评估量表等定期进行筛查，根据反馈结果及时进行心理疏导或专业会诊。目前，已有研究证实，音乐疗法、认知行为疗法、心理教育干预等方法在缓解透析病人焦虑及抑郁方面具有有效性[20]，研究者可参考已有研究成果进一步深入研究。

3.3 腹膜透析病人的症状特征呈现波动性 腹膜透析病人的症状负担具有波动性，不同透析龄阶段的腹膜透析病人经历的症状体验不同。早期腹膜透析病人，即接受透析治疗不超过1 年者[21]，更易归于“低躯体症状，高心理症状组”，而透析中期（透析龄1～5 年）的腹膜透析病人更倾向于以躯体、心理症状高发为特征的C1 组，提示心理症状贯穿于透析早中期，相较于透析早期，中期病人躯体症状更严重。在腹膜透析期间，腹膜透析病人早期面临透析应激事件，尚未适应和转变角色，对治疗存在担心和焦虑[22]；而在透析中期，腹膜透析病人对漫长的透析易产生烦躁及失望、消极情绪。另外，与透析初期相比，透析中期的腹膜透析病人出现腹膜硬化的风险更高[23]，腹膜透析病人在透析后2 年左右易出现残余肾功能下降甚至丢失[24]、腹膜功能下降，进而易出现透析不充分、尿毒症症状严重，加重病人躯体负担。在临床工作中，建议医护人员将心理干预贯穿于整个透析过程中，从透析早期即开始心理康复干预，开展健康教育，缓解病人由于透析相关信息缺乏所致的不良心理情绪；在透析中后期应聚焦病人反复出现的心理症状，进一步给予针对性的心理支持。另外，还应重点关注透析中期病人的躯体负担，分析其透析不充分原因，开展针对性教育以降低机体负担，提高生活质量。

3.4 合并症易增加症状发生风险 腹膜透析病人的原发病及合并症发生情况也应予以重视。本研究中回归分析显示：与C3 组（症状低发组）比较，原发病为糖尿病肾病的病人更易归于C1 组，即处于症状高发水平。糖尿病腹膜透析病人与非糖尿病腹膜透析病人相比，生存率明显降低[25]；且在开始透析时及透析3 年内，其生活质量仍明显偏低[26]。大多数糖尿病腹膜透析病人伴有容量依赖性高血压，易出现水钠潴留、容量超负荷等异常容量循环状态，病人下肢水肿概率增加；同时，高血糖状态又加重病人口干和多饮，进一步加重容量超负荷程度；此外，糖尿病病人本身微血管改变，除导致视力模糊外，还可促使腹膜溶质特运性改变，尿毒症毒素清除降低，加重腹膜透析病人的症状负担。另外，合并症指数也是腹膜透析病人死亡率增加的显著指标，与症状严重程度密切相关[27-28]。本研究显示，CCI 评分超过6 分的病人更倾向于处于症状高发水平，以高躯体症状为特点，与Ng 等[15]对血液病人的研究结果类似。已有数据表明，腹膜透析病人通常伴随多种合并症，其发生率高达59.4%，最主要的合并症是糖尿病和心血管疾病，合并症指数较高的腹膜透析病人在透析中常伴随较多的系统性炎症和营养不良，预后较差，病人经历着严重躯体及心理负担[29]。因此，对于较高水平的共病病人需要仔细评估其症状负担。在临床工作中，应重视病人原发病，尤其是糖尿病肾病；在保证充分透析的前提下，可参考合并症指数判断腹膜透析病人预后及症状特征。

4 小结

腹膜透析病人大部分处于症状低发水平，其潜在类别包括“症状高发组”“低躯体症状、高心理症状组”“症状低发组”及“高躯体症状、低心理症状组”。腹膜透析病人心理症状贯穿于透析早中期，且女性风险更高；相较于透析初期，中期病人躯体症状更严重，合并糖尿病及高合并症指数的腹膜透析病人易处于症状高发水平。医护人员应有效识别腹膜透析病人的症状特征，重视女性腹膜透析病人的心理状态，尤其应关注高合并症及合并糖尿病者，以最大限度地降低病人症状负担。未来研究应聚焦于对透析病人症状特征的纵向分析，探索其动态演变，提取其预测因子以识别高危病人，为日后开展腹膜透析病人的个性化症状干预及症状管理奠定基础。