带蒂旋股外侧动脉穿支皮瓣修复躯干及下肢创面的效果研究

张斌，余国光，卢烨锋，沈丹，项青松，叶朝辉

股前外侧皮瓣（ALT）自1984年徐达传等[1]报道以来广泛应用于上肢、下肢创面的修复，成为临床众多皮瓣的重要选择。旋股外侧动脉近端血管蒂根部十分接近人体中心的特殊解剖特点，而且蒂部长，降支走行距离远，带蒂顺行皮瓣或逆行转移可覆盖人体中心向四周范围的较大区域，且操作简单，是修复躯干和下肢皮肤软组织缺损的重要方法。近年来，浙江省余姚市人民医院采用带蒂旋股外侧动脉穿支皮瓣修复躯干及下肢软组织缺损，供区均一期愈合，修复效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年6月至2019年2月浙江省余姚市人民医院收治的行带蒂旋股外侧动脉穿支皮瓣顺行或逆行修复的创面患者45例，其中男24例，女21例；年龄31～79岁，平均（55.5±3.0）岁；胸骨创面2例，阴茎及会阴创面5例，下腹部创面4例，膝周创面11例，小腿近端创面17例，骶尾部创面5例，对侧大腿残端1例；合并糖尿病12例，截瘫6例，血友病1例，贫血17例，低蛋白血症21例。修复创面大小为2.0 cm×2.5 cm～13.0 cm×25.0 cm，皮瓣穿支源动脉为旋股外侧动脉降支。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前行常规检查，全面评估患者的全身情况以及创面情况。积极改善全身营养状态，改善贫血和低蛋白血症，纠正水电解质紊乱。糖尿病患者控制空腹血糖水平≤7 mmol/L，餐后2 h血糖水平≤10 mmol/L。创面准备：在应用皮瓣前应做好创面分泌物培养及药敏，用以指导围手术期用药；予创面彻底清创及负压封闭引流（VSD），改善创面条件后择期手术。术前均行下肢血管B超及CT动脉造影（CTA）检查，了解肢体血管通畅情况以及供区穿支分布情况。

1.2.2 皮瓣设计 以髂前上棘与髌骨外上缘连线为轴线，以轴线中点为圆心，采用多普勒超声血流探测仪定位出旋股外侧动脉动脉穿支皮瓣的几个穿出点位置。对于轴线中点附近穿支不明显者，向近端探测，有时能遇到高位的穿支点。根据创面大小及形状于大腿前外侧设计皮瓣，皮瓣大小较创面扩大10%左右，以穿支点之间的轴线为皮瓣的旋转轴。通过提捏法测量供区皮肤厚度以及评估皮瓣可切取宽度，判断最大可切取皮瓣的面积，保证供区能一期愈合。

1.2.3 皮瓣切取与移植 沿皮瓣内侧缘切开皮肤及皮下组织，分离皮下部分肌肉。股直肌与股外侧肌间隙找出旋股外侧动脉降支及肌皮穿支，确认血管进入皮瓣区后切取皮瓣。将皮瓣游离至仅以穿支及少量筋膜为蒂。对于需要较长血管蒂或者修复近端创面，向近端延长切口，探及横支或者斜支，以横支或者斜支[2]为蒂，行带蒂皮瓣修复。以近端为蒂的ALT皮瓣可用于修复腹部、大腿近端、会阴部、骶尾部甚至胸骨下段区域的皮肤缺损，而以远端为蒂的ALT皮瓣（dALT）多用于逆行修复膝关节周围、小腿近端以及对侧大腿残端的皮肤缺损。4例超长穿支皮瓣[3]切取后进行内增压血管吻合来增加皮瓣血供。采用旋股外侧动脉降支作为血管主干，内增压方式为旋股外侧动脉降支的主干与胫前动脉分支进行吻合，同时吻合伴行静脉。15例逆行皮瓣中，13例均吻合一条皮瓣浅静脉与大隐静脉或小腿近端浅静脉行静脉超回流处置。对于小腿近端骨髓炎深部组织有缺损的3例患者，带入了肌肉组织增加其抗感染的效果，根据创面深度及范围保留部分动脉肌穿支营养的肌袖，用以填充创面深部死腔。近端创面以近端穿支为蒂，转移顺行血供皮瓣修复创面，而远端创面则以远端穿支为蒂，转移逆行血供皮瓣修复创面。38例供区直接缝合，5例供区皮肤张力较大患者予以行皮肤牵张器急性牵张，关闭残留的2 cm宽创口；2例因创面缺损较大，予以股前外侧动脉横支螺旋桨接力皮瓣转移修复供区。45例供区均一期愈合。

1.3 术后处理 抬高患肢，局部烤灯保暖，卧床休息5～7 d，注意观察患者生命体征、皮瓣血运及创口渗出情况。围手术期起至术后应用敏感抗生素抗感染、抗凝活血、解痉及营养支持等对症治疗。

2 结果

本组均获得随访，随访时间6～54个月，平均为22个月。43例创口一期愈合，2例创口延期愈合。2例术后发生血管危象，及时拆除部分手术缝线；42例皮瓣全部成活，色泽与受区相似，皮瓣平整，质地柔软，外形满意；1例皮瓣远端1/4坏死，经长期换药后创口愈合。所有供瓣区一期愈合（图1）。

图1 带蒂ALT皮瓣修复右髋部创面

3 讨论

旋股外侧动脉（LCFA）分支众多，包括升支、横支、降支和股直肌支等，是阔筋膜张肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣、股前内侧皮瓣血管蒂的源血管；ALT皮瓣供区的血管蒂一般采用旋股外侧动脉降支穿支，解剖相对恒定，管径较粗大。目前报道的带蒂皮瓣多以LCFA降支穿支为蒂，且病例数较少[4-6]。旋股外侧动脉皮瓣临床上应用广泛，有其自身特点：（1）旋股外侧动脉近端根部接近人体中心，设计带蒂旋股外侧动脉穿支皮瓣可以覆盖的区域广泛；（2）降支走行距离长，可以转移较远距离修复创面；（3）多分支，可接力，同源，蒂部足够长，两个分支之间距离足够远。对于小腿近端膝关节周围以及对侧大腿残端等距离较远的创面，应用以LCFA不同分支的穿支为蒂，以斜支为蒂的dALT皮瓣，由于斜支的发出点更加靠近近端，以之为蒂切取的dALT皮瓣血管蒂更长，可以转移的距离更远，皮瓣的修复范围更大，这是以斜支为蒂的dALT皮瓣的最大优点。（4）旋股外侧动脉具有多穿支，可分叶对会阴部行分区修复；（5）旋股外侧动脉有入肌支，对于感染性创面，可带肌肉填塞，消灭死腔，增加血供，加强抗感染；（6）对于有重建感觉需要的特殊受区比如阴茎创面，可以带股外侧皮神经重建感觉。

ALT皮瓣临床应用注意事项：（1）术前全身情况准备以及创面彻底清创，控制感染。（2）手术前均行下肢血管B超及CTA检查，了解肢体血管通畅情况以及供区穿支分布情况。（3）术中解剖要点：沿股直肌中线纵行切开皮肤及阔筋膜，考虑到旋股外侧动脉降支变异问题，以髂前上棘与髌骨外上缘连线中点为皮瓣切取中点，较传统切口偏上，前路+后路结合，探查旋股外侧动脉降支第一穿支点，如果第一穿支点发育异常，向近端探查横支或斜支，主干与穿支分离会师。（4）顺行皮瓣修复的范围及指征，腹部注意防止发生疝，部分需排除旋髂浅、腹壁下血管损伤或腹部髂腰部皮肤软组织损伤。（5）与腹壁下动脉穿支皮瓣比较，ALT皮瓣向下更远，向后更后，可带神经；与旋髂浅动脉皮瓣比较，ALT皮瓣能带肌肉及神经。（6）蒂部处理：裸化，有卡压小、血运可靠及回流好特点；皮下隧道，可使转移更远，蒂部血管刺激小、感染低、危像少。（7）逆行转移是其又一临床应用方式。本组患者术后43例创口一期愈合，2例创口延期愈合；42例皮瓣全部成活，色泽与受区相似，皮瓣平整，质地柔软，外形满意；1例皮瓣远端1/4坏死，经长期换药后创口愈合。所有供瓣区一期愈合。

旋股外侧动脉分支皮瓣解剖恒定，供区隐秘，可切取范围大，操作简便，可修复范围广泛。由于血流动力学的改变，对于逆行岛状皮瓣，早期2例患者术后有静脉回流障碍，后期改进术式，予以浅层静脉吻合，静脉超回流后静脉危象发生率明显减少。

综上所述，带蒂旋股外侧动脉穿支皮瓣可修复躯干、会阴及下肢等全身多部位大面积软组织缺损，具有操作简便、部位隐秘及修复效果满意的特点，值得临床推广。