广西多民族聚居地区单中心肾活检病理资料及民族特点分析*

岑 吉，胡豪飞，程 媛，刘奕媛，吴胜春，覃文先，黄 诚，何永成，覃 勋△，齐东丽△

1.河池市人民医院·右江民族医学院附属河池医院 肾内科(河池 547000)；2.深圳市第二人民医院·深圳大学第一附属医院 肾内科(深圳 518035)；3.深圳恒生医院 肾内科(深圳 518102)

近年来，我国肾脏病疾病谱发生改变，膜性肾病(membranous nephropathy，MN)比例逐渐上升[1-4]，在部分地区MN已成为最常见的原发性肾小球疾病[5]，且肾脏病的流行病学特点存在地域性差异[6]。河池市位于广西壮族自治区，地区人口以壮族、汉族为主，并有多个少数民族聚居，目前尚缺乏本地区肾脏疾病数据，因此，本研究回顾性分析了河池市人民医院近7年的肾活组织疾病病理类型资料，探讨河池地区肾脏疾病谱的构成、流行病学特点及民族差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年6月至2020年9月在河池市人民医院肾内科住院接受肾活检的患者共639例，纳入标准：1)在河池市人民医院住院，首次肾穿刺患者；2)临床病理资料完整。排除标准：1)缺乏肾脏病理诊断的患者；2)重复肾活检的患者。剔除缺乏肾脏病理诊断患者7例和重复肾活检患者2例，最终符合条件的患者共630例。本研究经河池市人民医院伦理委员会批准(伦理批号：2020号)，因本研究为回顾性分析研究，部分患者未签署知情同意书[7]。

1.2 病理检查

本中心肾穿刺组织均行光镜、免疫荧光和电镜检查，行苏木素-伊红(HE)、PAS、PASM、Masson染色，对有特殊成分造成肾脏损害的患者行特殊染色，如刚果红等。2013年6月至2017年2月肾组织标本送南宁金域公司检验，2017年3月至2020年9月肾组织标本送广州达安公司检验。

1.3 临床病理诊断分类

参照世界卫生组织(world health organiztion, WHO)1995年肾小球疾病组织学分类方案及国内2001年制定的肾活检病理诊断标准指导意见[8]进行分类：原发性肾小球疾病包括：IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)，MN，局灶节段肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，FSGS)，微小病变(minimal change disease，MCD)，系膜增生性肾小球肾炎(non-IgAmesangio-proliferative glomerulonephritis，MsPGN)，毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis，EnPGN)，新月体性肾小球肾炎(crescentic glomerulonephritis，CreGN)，硬化性肾炎等。继发性肾脏疾病包括：狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)，糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)，乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-related glomerulonephritis，HBV-GN)，过敏性紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura glomerulonephritis，HSPGN)，抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎肾损害(ANCA-associated vasculitis,AAV)，肾淀粉样变性，高血压肾损害等。其他：诊断不明或无法分类的病例。当患者合并有两种或两种以上肾脏疾病时，可重复计算，分别归入各自肾脏病分类中。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

630例肾活检患者年龄10～78(44.08±16.08)岁，男363例(57.62%)，女267例(42.38%)，男女比例1.36∶1.00。急性肾损伤84例(13.33%)；农民428例(67.94%)。民族分布：壮族368例(58.41%)，汉族145例(23.02%)，瑶族38例(6.03%)，布依族30例(4.76%)，毛南族21例(3.33%)，水族10例(1.59%)，苗族8例(1.27%)，侗族5例(0.79%)，仫佬族4例(0.63%)，回族1例(0.16%)。其中，年龄≤14岁的患者15例，肾脏病理类型为： 2例IgAN，2例MN，2例FSGS；2例MCD, 2例EnPGN，1例Ⅰ型CreGN，1例硬化性肾炎，2例HSPGN, 1例LN(Ⅳ型)。

2.2 肾脏病理类型分布

630例肾活检患者肾脏病理中，原发性肾小球疾病530例(84.13%)，继发性肾小球疾病88例(13.97%)，肾小管-间质疾病11例(1.75%)，遗传性肾病1例(0.16%)。本研究中，原发性肾小球疾病以MN最常见，比例高达59.43%，远远高于第2位IgAN 的14.15%；在继发性肾脏疾病中以LN最常见占48.86%，其次为AAV占26.14%(表1)。

表1 原发性和继发性肾脏疾病病理类型分布[n(%)]

2.3 MN在原发性肾小球疾病中不同年龄段及年度段构成

对MN患者进行年龄分层显示，在各年龄阶段均有高比例发病，<31岁的患者MN比例约20%，≥31岁的患者MN比例高达60.00%～80.52%；对MN患者进行年度分层显示，每年肾脏活检病理中MN均占第1位，提示MN是本中心最常见的肾脏病理类型(表2、图1)。

表2 MN在原发性肾小球疾病中不同年龄段构成比[岁,n(%)]

图1 MN在原发性肾小球疾病中不同年度段构成

2.4 继发性MN构成

在继发性肾小球疾病中，肾脏病理合并MN情况分析显示，共有31例(31/88)继发性MN，其中27例(27/43)为膜性LN，1例HBV-GN，3例AAV。43例LN患者的病理分型为：Ⅴ型11例(25.58%)，Ⅲ+Ⅴ型3例(6.98%)，Ⅳ+Ⅴ型13例(30.23%)，Ⅱ型5例(11.63%)，Ⅲ型2例(4.65%)，Ⅳ型8例(18.60%)，Ⅵ型1例(2.33%)。本中心LN为继发性MN最常见的疾病类型，且合并膜性LN为LN最常见的肾脏损害病理表现。

2.5 MN在民族和职业中分布特点

民族分层显示，在原发性肾小球疾病中，壮族MN 217例(68.03%)、IgAN 37例(11.60%)，汉族MN 55例(47.83%)、IgAN 21例(18.26%)，其他少数民族MN 43例(44.79%)，差异有统计学意义(P<0.001)。在继发性肾小球疾病患者中，壮族MN 20例(46.51%)，汉族MN 7例(25.00%)，其他少数民族MN 4例(23.53%)，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 民族分层中原发性和继发性MN分布特点[n(%)]

职业分层显示，原发性肾小球疾病中，MN患者农民237例(75.24%)、 非农民78例(24.76%)(P<0.001)；IgAN患者农民42例(56.00%)、非农民33例(44.00%)(P<0.05)；继发性肾小球疾病中，MN患者农民27例(87.10%)(P<0.05)。农民群体中，壮族268例(62.62%)、汉族79例(18.46%)、其他少数民族81例(18.93%)(表4)。

表4 职业分层中原发性和继发性MN分布特点[n(%)]

3 讨论

本研究病例基本为广西河池本地患者，能反映本地域肾脏病流行病学特点。MN是河池地区最常见的肾小球疾病，但与中国中部和东部地区相比，因本地为经济欠发达地区，人群体检率低，无明显临床症状的肾病人群可能未发现，且并非所有肾病患者均行肾活检术，可能导致MN发病比例被高估。本组数据中遗传性及先天性肾脏疾病缺乏，可能与临床医生认知及临床辅助检查缺乏等相关。

Xu等[6]对涵盖了938家医院2004—2014年的研究显示，IgAN(28.1%)为总肾活检患者中最常见的肾脏疾病，但MN(23.4%)已成为第2位的原发性肾小球疾病，较前增加1倍，且在40～64岁的肾活检患者中MN已经超过IgAN比例，达到31.9%。Hou等[3]研究显示，MN(18.42%)比例较前10余年增加了近1倍，在青少年中增幅最明显。王莹莹等[5]对甘肃地区肾脏病研究显示，2013—2017年MN占比上升至30.2%，成为第1位的原发性肾小球疾病。以上肾活检数据分析报道均提示MN发病率上升，文献中均考虑可能与环境污染相关，与发展中国家，如印度[9]、巴西[10]等报道结果一致。本中心肾脏病理分析结果显示，MN(59.43%)稳居原发性肾小球疾病第1位，远远高于IgAN(14.15%)，也高于文献报道中MN比例，呈现地域性差异。分层分析显示，壮族人群中MN构成比高于汉族，IgAN较低，且壮族人群中职业主要为农民。虽然地域相同，但壮族人群的MN发病率高于汉族人群，是否与壮族、汉族的基因多态性、居住环境、生活习性不同等有关，需进一步研究支持。

本研究进行年龄分层结果显示，<31岁的患者MN比例约20%，≥31岁的患者MN比例高达60.00%～80.52%；年度分层显示，每年肾脏活检病理中MN占比均第1位。高春林等[11]对<18岁的9 925例儿童肾活检病理分析显示，MN占比例为4.8%，较之前亦有上升。Liu等[12]对6～19岁儿童肾活检肾脏病理分析显示，MN比例为7.5%，近年有明显增高趋势。Xu等[6]研究结果显示，在原发性肾小球疾病中1～14岁患者MN比例为3.3%，15～39岁MN比例为12.4%，40～64岁MN比例为31.9%。谢丽君等[13]研究提示，广西地区老年患者中IMN在行肾活检的原发性肾小球疾病中占比71.9%，均高于研究[3,6,14]报道中其他地区老年患者MN比例。本研究人群与文献中肾活检人群对比不同年龄段及时间段MN比例，河池地区MN比例均高于其他地区。对继发性肾脏疾病病理分析显示，LN是最常见的病理类型，与研究[5-6]报道一致，其病理多为Ⅳ型[15]，但本组LN病理分型显示，其中27例合并膜性病变，提示本地区继发性肾脏疾病中MN比例也较高。

Xu等[6]多中心研究显示，近11年间MN发病风险每年增加13%，且MN发生风险增加与PM2.5污染相关。研究[16-18]报道显示，长期暴露汞、挥发性碳氢化合物、甲醛等环境中，可能与MN发病相关。

河池地区是中国有色金属之乡，矿产资源极其丰富，境内锡、锑、锌、锢、铅等储量丰富，但在矿产开采期间频发重金属污染事件，土壤重金属污染、环境污染严重[19-21]，有色金属冶炼是PM2.5的主要贡献源[22]之一。从事有色金属冶炼的农民工体内重金属超标率高[23]，长期暴露于重金属、PM2.5污染中可能是河池地区MN高发原因之一。本中心研究结果发现，壮族农民中MN患病率高，重金属可能是MN发生的环境危险因素，其发病机制仍需进一步研究。

本研究存在的局限性：1)由于是回顾性研究，存在较多的混杂因素；2)单中心研究，样本数量有限，将来可通过大样本或多中心进一步研究。

综上所述，原发性肾小球疾病为河池地区最常见的肾脏疾病，以MN最常见，其发病比例远远高于其他地区。继发性肾脏疾病中，继发MN比例亦较高。本研究结果对于分配有限的医疗资源以及制定针对本地区相应的慢性肾脏病的卫生政策有参考意义。