TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症两年以上的临床疗效及相关影响因素分析

贾忠雄，胡侦明，张晓军，江 维，沈皆亮，周 年，郝 杰

(重庆医科大学附属第一医院骨科 400016)

腰椎间盘突出症(LDH)主要的临床表现为腰痛和下肢的疼痛及麻木，好发节段为L4/5和L5/S1，每年发病率约为5‰[1-2]。LDH主要的治疗方式包括保守治疗和手术治疗，常见的保守治疗方式包括卧床休息、口服对症药物等，但约有1%～3%的患者经长期保守治疗无效，最终仍须行手术治疗[3-4]。对于不伴有腰椎不稳的LDH患者，常见手术治疗方式主要包括传统的椎板开窗减压手术、椎间盘镜手术和全内镜手术等，全内镜手术相比前两者具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，已经广泛运用于临床[5-6]。经皮椎间孔镜下行脊柱系统(TESSYS)技术是由Hoogland等在Yeung技术的基础上发展而来的全内镜技术，其治疗LDH的短期疗效已被多篇文献报道[7-8]；但目前鲜有文献对TESSYS技术治疗LDH两年以上的临床疗效和影响疗效的相关因素进行报道。本文通过回顾性分析2015年8月至2018年5月因单节段LDH于本科室行TESSYS手术治疗并获随访的53例患者的临床资料，根据患者末次随访时的临床疗效，进行单因素分析和多因素logistic 回归分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年8月至2018年5月因单节段LDH于本科室行TESSYS手术治疗并获随访的53例患者，其中男35例，女18例，年龄(39.89±10.49)岁，22例体重指数(BMI)>25 kg/m2，31例BMI<25 kg/m2；19例有吸烟史，17例有饮酒史；2例合并有糖尿病，4例合并高血压，1例两者皆患；随访时间(37.22±7.40)个月。病变节段分布：L3/4节段2例，L4/5节段29例，L5/S1节段22例。所有患者根据体力劳动强度分级[9]。其中，椎间孔型突出2例，中央型突出16例，旁中央型突出35例。26例患者于术后佩戴支具。纳入标准：MRI检查提示单节段腰椎间盘突出神经根受压明显，临床体征与影像学检查相符；经3个月正规保守治疗无效者；于该院接受TESSYS手术时间大于或等于2年。排除标准：双侧神经症状，椎体不稳，严重的椎管狭窄，拟行手术区域有皮肤感染，严重内科疾病不能耐受手术治疗的患者，既往有腰椎手术、外伤、肿瘤、感染等病史的患者，病例资料不完善的患者。

1.2 手术方法

采用俯卧位，使腹部悬空屈髋屈膝。C臂透视明确责任节段，常规消毒铺巾，局部麻醉状态下使用18 G 的穿刺针于穿刺点按目标方向进行穿刺(L3/4节段穿刺点距棘突线约8～10 cm，L4/5约与10～12 cm，L5/S1节段约12～14 cm)，C臂再透视，确认节段无误，穿刺针位置满意时，做长约0.8 cm小切口，依次置入导丝、锥形扩张器，保护套管、环锯，完成椎间孔成形术。更换工作通道，置入椎间孔镜，使用射频双极、篮钳、镜下髓核钳等器械咬除黄韧带及突出的椎间盘组织，解除神经根压迫。当见硬膜囊自主搏动、神经根下移复位或神经根表面血运显著改善、患者感觉症状缓解时即可结束手术。

1.3 观察项目

分别采用视觉模拟评分(VAS)和功能障碍指数(ODI)评估患者术前及术后第1天、第1年、第2年和末次随访时的疼痛程度和腰椎功能。末次随访时采用改良Macnab标准对手术疗效进行评价，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重[10]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料及单因素分析

53例患者均顺利完成手术，无神经根损伤、硬膜撕裂、切口感染等并发症。39例患者术后从事体力劳动强度为Ⅰ级。末次随访时临床疗效为优良41例，差可12例，优良率77.36%。行单因素分析显示，差可组患者术后从事Ⅱ级以上体力劳动强度的比例高于优良组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者一般资料及单因素分析[n(%)]

续表1 患者一般资料及单因素分析[n(%)]

2.2 疗效指标评分

与术前相比术后第1天、第1年、第2年和末次随访时的腰部及下肢VAS评分、ODI评分均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 术前与术后VAS及ODI比较分)

2.3 多因素logistic回归分析

将相关因素进行赋值处理，多因素logistic回归分析显示术后未佩戴支具、体力劳动强度越高、突出类型为非中央型均是导致患者术后临床疗效欠佳的高危因素，见表3。

表3 TESSYS手术远期疗效的多因素分析

3 讨 论

随着微创理念及微创手术器械的发展，TESSYS技术已被广泛用于治疗无腰椎不稳的LDH，逐渐取代了传统的椎板开窗减压术。PAN等[11]研究表明，TESSYS技术治疗LDH与传统开窗手术相比具有创伤小、术后恢复快等优点。TESSYS技术短期的临床疗效已被诸多研究证实[7-8]，优点主要包括：(1)创伤小，术中不需要广泛牵拉椎旁肌，术后不易发生腰背痛。(2)对脊柱后柱破坏较小，不易发生医源性的脊柱不稳。(3)手术于局麻状态下进行，为不能耐受全麻手术的患者提供了新的手术方案选择。(4)住院时间短，术后恢复快[12]。但关于两年以上的临床疗效以及影响疗效的相关因素的报道较少。本研究通过回顾性分析于本科室行TESSYS手术治疗并获随访的53例患者的临床资料发现，末次随访时手术的有效率为85.91%，优良率为77.36%。患者术后第1天、第1年、第2年以及末次随访时腰部和下肢的VAS以及ODI较手术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，说明TESSYS技术治疗不伴腰椎不稳的LDH患者两年以上疗效确切。

单因素分析显示，体力劳动强度是影响TESSYS技术治疗不伴腰椎不稳的LDH患者疗效的独立影响因素。本研究中，差可组12例，其中术后从事Ⅱ级以上体力劳动的人数为7例，与优良组相比差异有统计学意义(P<0.05)。KIM等[13]研究表明，手术后早期下床活动可能是导致复发的高危因素。同样，齐文斌等[14]关于椎间孔镜治疗LDH术后复发相关因素的Meta分析也显示：术后活动强度与术后复发存在一定相关性，与本研究的结论一致。本研究将临床疗效分组作为因变量，将优良组设为1，差可组设为0，通过多因logistic回归分析显示，术后不佩戴支具(P=0.041，OR=8.910)、术后从事高等级体力劳动(P=0.031，OR=0.171)、突出类型为非旁中央型(P=0.046，OR=14.340)均是造成两年以上临床疗效为差可的高危因素。YIN等[15]进行的Meta分析显示，中央型椎间盘突出可能是造成孔镜术后复发的独立危险因素，这与本研究的结论大致相符。该研究还指出：年龄大于或等于50岁和肥胖(BMI≥25 kg/m2)也可能是造成孔镜术后复发的独立危险因素，但本研究尚未得出此结论，推测可能是样本量较小的原因造成的。本研究将术后是否佩戴支具纳入分析，研究表明术后不佩戴支具可能导致术后复发的概率增加，因此建议孔镜术后患者早期下床活动时应佩戴腰部支具。何剑颖等[16]的研究中显示，佩戴腰部支具可显著减少腰椎椎体所受的应力，分担载荷，对腰椎具有保护作用。椎体所受应力减少，作为椎体间连接装置的椎间盘所受的应力也对应减少，术后复发的概率自然较不佩戴支具的低，但术后佩戴支具的具体时长仍需进一步研究。钟岩等[17]研究表明，长时间的体力劳动易导致椎旁肌肉劳损破坏脊柱的应力平衡，疲劳的累及易致纤维环破裂造成髓核的突出，这一点与本研究结果相似。潘慧炬等[18]研究表明，远离身体的提重物动作以及脊柱前屈，较大的长时间静力性动作可能使椎间盘髓核突出的发生概率上升，因此，应建议患者术后避免弯腰提重物。

综上所述，TESSYS技术治疗不伴腰椎不稳的LDH患者两年以上的临床疗效确切，建议患者术后佩戴支具和从事低等级体力劳动，减少不良预后的发生。但因本研究为回顾性研究，循证医学等级较低，样本量也较小，需要更高级别的前瞻性、大样本随机对照研究进一步去证实TESSYS技术治疗不伴腰椎不稳的LDH患者两年以上的临床疗效。