同时性多原发结直肠癌1例报告*

余彩钰，刘 戬，何祥乐，朱 磊，罗 然，余少鸿

(昆明医科大学附属甘美医院暨昆明市第一人民医院普外科，云南 昆明 650000)

多原发结直肠癌(MPCC)的定义是结直肠上发生2个或2个以上、相互独立,并除外转移的原发癌灶。同时或间隔时间6个月以内出现2个或2个以上的原发癌灶，称为同时性多原发结直肠癌(SCRC);超过且6个月以上者，则称为异时性多原发结直肠癌(MCRC)[1-2]。随着诊断及治疗手段的进步，重复癌越来越受到人们的关注。由于临床以SCRC更为多见[3]，故提高对SCRC的认识具有重要意义。作者就本院普外科收治的1例SCRC患者进行报道，同时结合相关文献复习如下。

1 临床资料

患者，男，66岁，因“反复便血半个月余”于2018年11月26日收入本院。患者入院前半个月余无明显诱因出现反复便血，偶为黑便，偶为鲜血便，次数不详，不伴呕血、腹痛，无恶心、头晕、乏力、晕厥，无胸闷、气促、心悸等。入院查体：体温36.6 ℃，脉搏67次/分，呼吸20次/分，血压157/102 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),发育正常，营养中等，无病容，神志清楚，心肺正常，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。直肠指检距离肛缘4 cm直肠前壁可触及大小约1.5 cm肿物，指套无染血，触痛明显。入院后完善相关检查，肿瘤标志物糖类抗原125(CA125)、CA199、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)等均在正常范围内。

腹部计算机断层扫描(CT)检查示：直肠壁局部增厚，最厚处1.0 cm，增强扫描明显均匀强化。见图1。肠镜检查示：距肛门约10 cm，见一菜花样肿物，表面黏膜糜烂坏死，触之易出血，肠腔狭窄，未能继续进镜；取材3块送检，病检回报为(直肠)腺癌。见图2。下腹部核磁共振成像(MRI)检查示：直肠下段肠壁左份不均匀增厚，病变累及肠壁范围较局限性，约2.0 cm，距离肛管约4～5 cm，考虑肿瘤性病变，低位直肠癌可能，TNM分期为T2N0Mx期。见图3。

图1 CT示直肠肿物

图2 结肠镜见直肠隆起病灶

图3 MRI示直肠肿物

结合腹部CT、肠镜、MRI及活检病理检查结果，诊断为低位直肠癌，拟于全身麻醉下行腹腔镜下直肠癌根治术。术前截石位指检，确认肿瘤。腹腔镜探查腹腔：腹膜反折处见直肠占位，大小约3 cm，活动度可，未侵及浆膜层外，遂行直肠癌根治术，裸化肿瘤近端10 cm、远端5 cm肠管，切断送检。再次行肛门指检，距离齿状线上约4 cm触及较小占位，取组织送检术中冰冻示黏膜内癌，考虑患者系重复癌，继续分离远端直肠，距离肿瘤下缘1.5 cm切断直肠，行乙状结肠-肛管端端吻合术，回肠末端预防性造瘘。术后病理结果示：直肠腺癌；分化程度：中分化；侵及深度：肿瘤大者侵犯全层，小者侵犯黏膜下层；脉管内无癌栓；未侵犯神经；肠周脂肪组织内淋巴结未见癌，肠系膜下动脉根部淋巴结未见癌；无肠系膜癌结节。术后患者恢复良好,出院后未行放、化疗,随访至今未见转移复发证据。

2 讨 论

SCRC在临床上较为少见，文献报道其发病率占原发性结直肠癌的1.1%～8.1%[4]。SCRC临床表现极不典型,临床症状和体格检查的诊断价值有限[5]。SCRC在临床上容易漏诊，一旦漏诊，可能会导致二次手术或肿瘤的远处转移，影响患者预后[6]。术前检查包括CT、MRI、肠镜及钡灌肠等，早期诊断和根治性切除可以提高MPCC的生存率[7]。临床SCRC漏诊的原因包括：远端肿瘤使肠腔狭窄，肠镜无法通过，不能发现近端肿瘤；结肠镜检查时没有对整个大肠进行详细检查；钡剂检查不能发现较小的病灶，不能获得病理学结果；结直肠经常处于不同的收缩状态，CT、MRI对肿瘤定位不是十分准确[8]；临床医师对SCRC的认识不足，直肠指检不规范；术中未作全面探查或探查不够仔细。本研究中，SCRC未漏诊误诊的关键在于切除腹膜反折处直肠占位后再次行直肠指检，发现远端直肠肿瘤。虽然未能实现肿瘤一体化切除，但避免了二次手术。因此，完整的术前检查，仔细的术中探查和定期术后监测对SCRC的诊断及治疗具有重要意义。

针对SCRC，手术治疗是首选，但国内外暂时没有明确统一的手术标准。手术方式应根据病灶部位、范围、病灶间的距离及患者的全身情况而定，达到个体化治疗[6]。手术方式有标准结直肠癌根治术、扩大结直肠癌根治性切除术、分段结直肠癌根治性切除术、结肠全/次全切除术等[9]，本研究行扩大结直肠癌根治性切除术。有经验的术者通过腹腔镜辅助手术可以减少手术时间，其相对于开放性手术创伤较小，术后恢复快[10]，本研究中SCRC患者术后10 d出院。有文献报道，如果病理分期相同且均实施根治性切除术，SCRC与单原发结肠癌的5年生存率比较差异无统计学意义[11-12]。但研究认为，SCRC存活率更低。SCRC放化疗及新辅助治疗暂时并无统一标准，临床中以患者多个癌灶中最高的TNM分期作为患者的病理分期，按照美国国立综合癌症网络(NCCN)结肠癌临床指导原则进行治疗[13]。部分局部不可切除的结直肠癌可通过新辅助治疗获益，使原发肿瘤减小，不可切除的肿瘤能得以切除[6]。

SCRC发病率低，临床表现不典型，发生漏诊或误诊会引起肿瘤扩散。临床医师要加强对该疾病的认识，术前要结合CT、肠镜、MRI等检查，精准把握肿瘤位置；相关检查示肿瘤距离相差较大时，要考虑SCRC可能。不能满足于一处病灶的发现，要辨证看待并运用临床思维；术中仔细检查，采用规范的肛门指检进行术中确认，并与术前检查相结合；加强术后的监测与复查，尤其是全结肠肠镜检查。多手段结合的情况下，能最大限度避免误诊、漏诊。根据肿瘤的位置、病理、临床分期，制定合理的手术方案及相应的放化疗、新辅助化疗方案，使患者受益最大化。