阴道超声联合MRI诊断剖宫产术后瘢痕妊娠的影像学及临床价值分析

高素芳，姚英俊，孙江连，高玉星

（1东莞市茶山医院超声科 广东 东莞 523382）

（2东莞市茶山医院急诊科 广东 东莞 523382）

剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）在目前妇产科属于常见病、多发疾病，凶险程度较高，是产科医学中较为棘手的问题之一。随着近年来影像技术的发展，很大程度提升了CSP的诊断、治疗有效性。阴道超声（TVS）检查作为妇产科首选检查措施，其在瘢痕妊娠的诊断中应用最为广泛[1]。磁共振成像（MRI）具有多方位、多参数及多平面成像的优势，并且软组织分辨率高，其在妇产科的应用也越来越广。本文旨在通过分析子宫瘢痕妊娠患者的TVS与核磁共振的影像学表现，探讨两者在剖宫产瘢痕部位妊娠中的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般材料

选取2016年1月—2020年12月我院收治的48例CSP患者进行临床研究。患者年龄在20～45岁，剖宫产史1～3次。尿HCG均呈阳性，伴阴道出血者37例，下腹痛9例，其余2例无不适症。其中合并黄体囊肿1例，畸胎瘤1例，囊腺瘤1例，肌瘤3例，腺肌症3例，宫腔积血4例。1例为单绒毛膜囊单羊膜囊双胎。入组标准：①有剖宫产史，再次妊娠的妇女。②已行TVS检查和（或）增强MRI检查的病例，并经手术和（或）经病理确诊。排除标准：①患精神疾病及沟通障碍者。②具有TVS及增强MRI禁忌证者。最终纳入患者48例，其中有20例行阴道彩超＋MRI增强检查。

1.2 使用设备及方法

超声设备：使用LOGIQ S8、VISION Preirus彩色超声诊断仪，腹部超声频率使用3 MHz～5 MHz，TVS探头频率使用7 MHz～9 MHz。MRI增强扫描设备：采用飞利浦公司 Multiva 1.5T MRI扫描。检查方法：（1）超声检查方法：仔细察看子宫大小、形状，孕囊的大小、形状及孕囊着床位置，囊内胚芽情况及其四周血流状况。另需要记录宫腔内出血状况、妊娠囊与膀胱之间子宫肌层的厚度，双侧附件区有无包块等，获得相关数据并记录。（2）MRI增强扫描方法：采集T1WI、T2WI等的轴位、矢状位、冠状位图像。对比剂使用Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg，注射流速2.5 mL/s；采取增强对比图像。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行处理，计数资料采用（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSP阴道超声表现及诊断

参照2016年《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[2]，对48例CSP患者超声分型及对比见表1。TVS结果显示，48例CSP患者，其中孕囊型有40例，包块型有8例，TVS正确诊断CSP 44例（91.67%），误诊病例1例（2.08%），漏诊病例3例（6.25%）。根据宫腔内有无妊娠囊结构分两型：孕囊型和包块型（见表1）。TVS漏诊3例，孕囊仅边缘达到剖腹产切口处，大部分位于宫腔内，因而漏诊。此外人流术后妊娠组织清理不完全，即手术未对瘢痕处生长的绒毛达到有效清除，最终以至于患者出现持续性阴道出血。1例误诊因患者存在先兆流产症状，宫腔内积血与瘢痕处孕囊形成混合回声包块，首诊医生在用腹部超声检查过程中，而误认为是难免流产，在清宫过程中，出大量鲜红色血，行床旁急诊超声压迫止血，再次复查超声见剖宫产下段混合回声包块，周围见丰富血流信号，确诊为瘢痕妊娠。见表1。

表1 CSP患者超声分型及比较（例）

2.2 CSP患者MRI影像表现及诊断

参照《MRI在剖宫产后子宫瘢痕妊娠中的诊断价值》[3]，本组48例患者中有20例行MRI检查，其中5例为包块型，15例为孕囊型，MRI共提示疤痕妊娠19例，诊断符合率95%。MRI与超声分型基本一致。本组病例根据影像表现有无孕囊结构，分孕囊型和包块型。见表2。

表2 CSP患者MRI分型及比较（例）

2.3 阴道超声与增强MRI诊断CSP的对比

TVS对CSP诊断的符合率为91.67%，MRI诊断CSP的符合率为95%，两者相比，差别无统计学意义（P＞0.05）。48例CSP患者中，TVS发现33例孕囊内有卵黄囊结构，25例可显示胚芽心管搏动，而20例行MRI检查的CSP患者均无法显示心管搏动，仅两例显示结节样强化的胚芽结构，两者差别有统计学研究意义（P＜0.05）。MRI扫描18例清晰显示瘢痕，对瘢痕显示率为90.00%，TVS检查能够显示瘢痕的有31例，瘢痕的显示率为64.58%，两者差别具备统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 阴道超声与MRI对CSP诊断比较

3 讨论

CSP影像学诊断方法较常用的为超声检查和磁共振检查。由于阴道探头因为较为靠近子宫下段，分辨率高，血流显示更灵敏。随着MRI在临床中的运用越来越普遍，其在瘢痕妊娠的诊断价值已得到广大妇产科医生的认同，极大程度地提升了该病的临床诊断有效性和时效性。在妊娠囊与瘢痕的关系显示有效性方面，增强MRI扫描比TVS更具优势。众多学者[4-6]对CSP的研究，并未提及瘢痕情况。在本组资料中，20例行MRI检查的CSP患者，18例能清晰显示瘢痕情况，显示率90%，而阴道超声能清晰显示瘢痕的比率为64.58%，MRI对瘢痕分辨率显著高于阴道超声，差别具备统计学意义（P＜0.001）。故对妊娠囊与瘢痕的关系判断优于TVS。当瘢痕处妊娠囊内出现卵黄囊时，TVS则可根据妊娠囊着床位置对CSP的孕囊与瘢痕的关系判别较精确，效果较好。本组病例TVS漏诊率为6.25%，妊娠囊下缘抵达剖腹产切口处，但大部分位于宫腔内，未仔细察看瘢痕与妊娠囊的位置关系，观察瘢痕的位置在诊断本病中至关重要。MRI诊断CSP患者如果膀胱过度充盈，可导致妊娠囊被压向宫腔下段，达剖腹产切口处，容易误诊，TVS可以避免膀胱充盈造成的妊娠囊假性下移。本研究中，TVS有33例CSP出现卵黄囊，25例有胚芽并见心管搏动，而MRI扫描中无发现。MRI增强扫描为静态采集数据，无法显示脉管搏动，TVS在显示胚芽及心管搏动方面上比MRI有优势。通常情况下，TVS在植入部位可见异常丰富的环形、半环形或丰富杂乱低阻滋养层彩色血流信号，这是瘢痕妊娠的基本特征。TVS是根据滋养血管的来源判别着床位置，而MRI则根据孕囊对肌层的植入的深度。本组本病例在两者联合诊断后，诊断率达到100%，TVS与MRI对CSP的检出率无明显差异，两者各有优势，在TVS检查存在疑问时，加做增强MRI检查，可以互补不足，有利于临床抉择愈加有效的医治措施，减少并发症发生。

综上所述，经TVS在CSP诊断中，对妊娠囊着床位置及其胚胎有无存活等方面的判别更具优势，在观察妊娠囊与瘢痕关系、宫腔内出血等方面增强MRI扫描较前者更具优势。但不可否认的是，TVS操作简便、廉价可作为首选的检查措施，MRI作为经TVS诊断存疑时的辅佐检查措施，对提高CSP诊断、治疗有效性均有很大帮助。