无创正压通气结合呼吸功能锻炼对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康复效果分析

费秋娜， 李勤

慢性阻塞性肺疾病(COPD，简称慢阻肺)是呼吸系统常见慢性多发病，此类患者以不可逆性气流受限、呼吸困难为主要表现，其肺功能呈进行性下降状态发展，且长期存在高碳酸血症、低氧血症以及较为严重的呼吸肌疲劳，病情极易反复发作甚至继发呼吸衰竭，严重影响其生存质量，乃至危及其生命安全[1]。因而，如何提高此类患者氧分压、降低二氧化碳分压、改善其肺功能状态成为近年来临床呼吸内科研究重点。无创正压通气(NIPPV)是目前治疗慢阻肺常用有效手段，利用正压通气改善气体交换功能，减轻呼吸肌负荷，使呼吸肌得以充分休息，缓解呼吸肌疲劳，同时纠正高碳酸血症，改善机体缺氧状态[2]；而康复锻炼(如呼吸功能锻炼、呼吸操等)是肺康复训练中的重要内容，国内外多项研究已肯定肺康复训练对稳定期慢阻肺患者的积极作用，并被正式纳入《慢阻肺全球倡议指南》当中[3-4]。目前针对COPD，国内外研究大多集中于单用呼吸功能训练或无创通气策略，针对二者联用研究较少，周露茜等[5]在稳定期重度COPD患者中通过对比呼吸肌锻炼-无创正压通气序贯疗法与单用呼吸肌锻炼与无创正压通气发现，相比单纯无创正压通气与呼吸肌锻炼，呼吸肌锻炼-无创正压通气序贯疗法可更好地改善呼吸肌力，促进患者运动耐力及生活质量提高。基于此，本研究为探讨NIPPV结合呼吸功能锻炼对稳定期慢阻肺患者肺康复效果，抽取2017年6月至2019年6月间我院呼吸内科收治的稳定期慢阻肺患者80例作为研究对象，现就研究做如下总结。

1 资料与方法

1.1 资料

本研究经医院伦理委员会审批通过。入组标准：均符合2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡议诊断标准，年龄40～80岁，病情稳定，无NIPPV治疗禁忌证，精神状态及意识均正常，可配合完成临床相关治疗与护理工作，均同意并签署知情同意书；排除标准：合并患有支气管扩张、肺结核等其他呼吸系统疾病以及睡眠呼吸暂停综合征或肝、肾功能不全等，合并伴有急性心肌梗死、脑梗死等心脑血管疾病或恶性肿瘤疾病，存在精神疾病或意识不清晰等无法配合完成研究者。按照双色球法随机分为对照组(40例)与研究组(40例)。对照组资料：男24例，女16例;年龄42～78岁，平均(64.31±8.07)岁;病程5～15年，平均(9.53±1.76)年；肺功能分级：Ⅲ级26例，Ⅳ级14例。研究组资料：男25例，女15例;年龄44～77岁，平均(64.85±7.78)岁;病程5～15年，平均(9.85±1.65)年；肺功能分级：Ⅲ级25例，Ⅳ级15例。两组慢阻肺患者一般资料差异均无统计学意义，P>0.05。

1.2 方法

两组患者均接受常规糖皮质激素、祛痰药物以及支气管扩张剂、吸氧等常规方案治疗，同时接受无创正压机械通气治疗，即采用BiPAP无创呼吸机(美国飞利浦伟康公司)，连接合适的鼻罩或面罩进行通气，通气模式及参数设置：设定S/T模式，呼吸频率设定为10～18次/min，氧流量设定为4 L/min；起始吸气压力(IPAP)设置为8～10 cmH2O，逐渐增加至14～20 cmH2O并维持，呼气压力(EPAP)设置为3 cmH2O，逐渐增加至6 cmH2O并维持，结合氧合水平调节吸入氧浓度(FiO2)，使血氧饱和度(SpO2)>90%。监测呼吸频率(RR)与潮气量，使潮气量介于6～10 ml/kg。每日无创正压通气总时间≥8 h，具体通气时间分配：上午、下午各通气2 h，夜间通气4 h；或上午、下午各通气3 h，夜间通气2 h。2周为一个疗程。

研究组在上述基础上结合呼吸功能锻炼，具体如下：①腹式深呼吸锻炼：指导患者取舒适体位并放松全身肌肉，在不改变吸气方式的情况下，经口多次快速呼气，再经鼻深慢吸气，使膈肌尽可能下移，然后屏息2～3 s，经口缓慢呼气，并用双手按压腹部或肋下，收缩腹肌至极限。每次持续训练5 min，每分钟反复训练8～10次。②有效咳嗽锻炼：于晨起、餐前或睡前0.5 h以“空心掌”轻叩背部，然后缓慢深呼吸5～6次，再行深吸气后屏气1～2 s，最后进行短促而有力的咳嗽，咳出痰液，期间不得更换体位，餐后或饮水后不得进行排痰训练，避免出现气体或食物反流。③吹气球锻炼：取容量为800～1 000 ml气球进行训练，指导患者深吸气后咬住气球进气口，并将肺内气体缓慢吹入气球内，每次锻炼时间为5 min，锻炼频率结合患者耐受性及气球膨胀情况而定。连续锻炼2周。

1.3 观察指标

分别于治疗前、治疗2周后评估两组患者肺功能、动脉血气、呼吸肌功能以及运动耐力、呼吸困难程度。

1.3.1 肺功能评估 采用MasterScreen型肺功能检测仪(德国CareFusion公司)对两组治疗前后肺功能进行评估，记录一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)以及FEV1/FVC比值。

1.3.2 动脉血气指标 采集干预前后肱动脉或桡动脉血液样本1.6 ml进行血气分析。

1.3.3 呼吸肌功能评估 用最大吸气压(MIP)与最大呼气压(MEP)表示，MIP的检测指在功能残气位时最大吸气所形成的口腔压，MEP指在肺总量位时患者最大呼气所形成的最大口腔压。

1.3.4 运动耐力评估 利用6 min步行距离(6MWD)评估，即在走廊设置30 m距离，在起点位置按下计时器后由患者自行行走，行走速度自行控制，终点处折返行走6 min，统计6 min患者所行走的距离，用以评估患者运动耐力，距离越短表示患者运动耐力越差[6]。

1.3.5 呼吸困难程度评估 采用Borg呼吸困难指数评分于6MWD测评后就患者呼吸困难程度进行评估，评分介于0～10分，评分越高表示呼吸困难程度越严重[7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肺功能及动脉血气指标改善情况比较

干预前2组患者肺功能指标及动脉血气指标比较均无统计学意义(P>0.05)。干预后两组患者PaO2明显升高，PaCO2明显降低，且研究组改善情况明显优于对照组(P<0.05)；对照组肺功能指标较干预前无明显变化，研究组患者肺功能指标均较干预前显著改善(P<0.05)。结果见表1。

2.2 呼吸肌功能及运动耐力、呼吸困难程度改善情况比较

干预前2组患者呼吸肌功能指标及6MWD、Borg评分比较均无统计学意义(P>0.05)。干预后对照组MIP、MEP较干预前无明显变化，研究组MIP、MEP较干预前明显升高(P<0.05);干预后2组患者6MWD与Borg评分均有不同程度改善，研究组6MWD明显高于对照组，Borg评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 呼吸肌功能及运动耐力、呼吸困难程度改善情况比较

3 讨论

3.1 NIPPV结合呼吸功能锻炼能有效改善慢阻肺患者肺功能，减轻缺氧及二氧化碳(CO2)潴留状态

慢阻肺是一种以气道阻塞、气流受限为主要病理特征的慢性呼吸系统疾病，此类患者膈肌低平且移动性差，肺通气量减少，长期缺氧而增加呼吸肌负荷，进而导致CO2潴留、缺氧加重，如此形成恶性循环，危及患者生命安全。呼吸肌负荷增加，加剧呼吸肌疲劳，呼吸肌疲劳及气体引流不畅是引起慢阻肺急性发作与呼吸衰竭的主要诱因，因而，改善患者肺通气状态、纠正高碳酸血症与低氧血症、减轻呼吸肌负荷是临床治疗慢阻肺的关键[8]。无创正压通气是临床治疗慢阻肺有效辅助手段，一方面利用正压通气帮助慢阻肺患者克服呼吸道阻力，预防肺不张；另一方面利用外加压力对抗内源性呼气末正压，降低呼气做功，调整并促使呼吸肌休息，缓解呼吸肌疲劳状态，进而改善肺通气状态，改善患者缺氧及CO2潴留状态[9]。本研究发现，干预后两组患者PaO2明显升高，PaCO2明显降低，且研究组改善情况明显优于对照组。但对照组肺功能指标较干预前无明显变化，研究组患者肺功能指标均较干预前显著改善。提示单纯NIPPV治疗可减轻机体缺氧及CO2潴留状态，但改善肺功能作用并不明显，结合呼吸功能锻炼能有效改善慢阻肺患者肺功能，减轻缺氧及CO2潴留状态。分析原因在于：①NIPPV利用正压通气增加气体交换，有效纠正肺泡低通气状态，特别是夜间进行NIPPV治疗可有效缓解患者睡眠期低通气状态与低氧血症，促使氧分压升高，有效改善患者缺氧及CO2潴留状态[10]。②利用腹式深呼吸训练、有效咳嗽训练以及吹气球训练可有效调节患者呼吸形态，减少肺内残气量，并强化肺部顺应性，有效改善肺通气换气状态，对减轻患者缺氧及CO2潴留均有积极意义[11]。

3.2 NIPPV结合呼吸功能锻炼能有效改善呼吸肌功能与运动耐力，减轻呼吸困难程度

呼吸困难是慢阻肺患者特征性表现，导致其运动耐力明显降低，严重影响其生存质量[12]。因而减轻其呼吸困难程度、改善其运动耐力是治疗慢阻肺患者重要目标之一。周露茜等[13]在研究中报道，当呼吸努力程度(即实际吸气压/最大吸气压)大于一定比值，患者就会表现为呼吸困难，可见增加最大吸气压降低呼吸努力程度可缓解呼吸困难症状，提高患者最大持续通气量，进而改善运动情况下患者因通气不足而出现的运动耐力降低。可见，呼吸肌功能状态与呼吸困难程度及运动耐力有着重要联系。本研究发现，干预后对照组MIP、MEP较干预前无明显变化，研究组MIP、MEP较干预前明显升高；干预后研究组6MWD明显升高且高于对照组，Borg评分明显降低且低于对照组。提示单纯NIPPV治疗对改善呼吸肌功能作用并不明显，但结合呼吸功能锻炼能有效改善呼吸肌功能，减轻呼吸困难程度，提高运动耐力。主要原因在于：慢阻肺患者多存在不同程度呼吸肌功能障碍，一方面利用NIPPV间歇式通气克服气道阻力，对抗内源性呼气末正压，降低呼吸肌负荷，使呼吸肌得到充分休息；另一方面结合呼吸功能锻炼强化呼吸肌肌力，改善呼吸肌功能，减轻呼吸困难情况，提高运动耐力[14]。二者协同作用效果更好。

综上所述，NIPPV结合呼吸功能锻炼可有效改善慢阻肺患者肺功能及呼吸肌功能，减轻其缺氧及呼吸困难程度，增加其运动耐力，在慢阻肺治疗中具有重要意义。