减少全膝关节置换术中开盒假体围术期出血量的研究分析

吴厦 张威 刘璞 孙长鲛 杜瑞勇 蔡谞

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA) 作为晚期骨关节炎的最终治疗方案，可有效改善患者膝关节功能，减缓膝关节疼痛[1-2]。其术后隐性失血一直是临床较为关注的问题之一[3]，对于 TKA 术后的隐性失血最常见的原因是抗凝药物的使用，如低分子肝素、利伐沙班等[4]，然而假体的设计作为一个重要因素往往被临床所忽略。开盒假体是膝关节假体类型之一，相较于闭盒假体，其髁间窝部分开放，骨面外露，是导致术后隐性出血的重要原因之一[5]。本研究回顾性分析清华大学附属北京清华长庚医院 2019年1月至 2019年12月行 TKA 治疗的 109例患者，旨在明确是否可通过鸡尾酒灌注及髁间窝骨面骨蜡封闭等手段降低开盒假体的 TKA 围术期出血量。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：( 1) 所有手术由同一位主刀医师完成；( 2) 诊断为膝关节重度骨关节炎；( 3) 术前无轻度以上低血红蛋白(hemoglobin，Hb) 性贫血；(4) 单侧 TKA。

2.排除标准：( 1) 类风湿关节炎及其它类型关节炎；( 2) 合并有影响 Hb 及血白蛋白的内科疾病，如膜型肾病等；( 3) 因下肢血管超声异常无法术中使用止血带者。

二、一般资料

本组共纳入 109例，其中男 23例，女 86例。闭盒组 53例，开盒组 56例，两组患者除教育程度以外，在年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、 住院周期、性别比例、医保类型、麻醉等基础数据上差异无统计学意义(表1)。闭盒假体采用强生膝关节假体(PFC Sigma PS150，USA)，开盒假体采用邦美膝关节假体(Biomet-System Vanguard，USA)，术中应用全程下肢止血带控制术中出血。

表1 两组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups

三、试验方法

根据 TKA 术中采用的假体不同分为开盒组与闭盒组，两组内所有患者采用同样的手术方案，膝关节正中切口后髌旁内侧入路，广泛切除包含髌上囊、股四头肌肌腱表面及内外髁表面附着滑膜，着重止血部位包含：关节囊切开后的髌周血管环、髌上滑膜切除后的散在出血点、外侧半月板切除后的后外侧角血管网、髁间窝截骨后的后关节囊等，均以电凝充分止血。以胫骨截骨优先，开盒组在假体安装完毕后在髁间窝裸露骨面均匀涂抹骨蜡(图 1)，其余步骤与闭盒组无差别，所有患者关节囊缝合后给予关节囊内鸡尾酒灌注。鸡尾酒配比方案：罗哌卡因 100 mg、氨甲环酸 2 g、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 80 mg，以 0.9% 生理盐水配制成 50 ml 后滴入 5 滴去甲肾上腺素。

图1 骨蜡封闭裸露的髁间窝骨面 a：髁间窝裸露骨面封闭之前；b：与髁间窝大小形态相似的骨蜡薄片封闭髁间窝骨面；c：髁间窝裸露骨面封闭之后Fig.1 Bone wax sealed the exposed bone surface of the intercondyle fossa.a: Before sealing the exposed bone surface of the intercondylar fossa; b: The bone wax sheet similar in size and shape to the intercondylar fossa sealed the bone surface of the intercondylar fossa; c: After sealing the exposed bone surface of the intercondyle fossa

本研究所设计的围术期失血量(含术中失血量及术后隐性失血量两个部分) 计算公式为[6]：

男性总血量(ml) = [ 0.000 3669×身高3(cm) ]+ [ 32.19×体重(kg) ]+ 604

女性总血量(ml) = [ 0.000 3561×身高3(cm) ]+ [ 33.08×体重(kg) ]+ 183

围术期出血量(ml) = 总血量(ml)×( 术前 Hb - 术后 Hb) / 术前 Hb

四、观察指标

1.一般观察指标：年龄，BMI，住院周期，性别，教育程度，保险类型，麻醉方式。

2.特殊观察指标：术前及术后第1天、术后第3天 Hb，围术期失血量。

五、统计学处理

采用 SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析。对符合正态分布的计量资料，如年龄、住院周期、BMI、围术期 Hb、围术期失血量等采取x-±s表示，并采用非配对设计资料t检验；对于计数资料如教育程度、保险类型采用χ2检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、术期 Hb 及失血量的比较

两组患者围术期 Hb 差异无统计学意义，根据患者性别、术前 Hb 及术后 Hb 计算围术期的失血总量，可见开盒假体与闭盒假体间差异无统计学意义(表2)。

表2 两组患者围术期 Hb 及总失血量的比较 (±s)Tab.2 Comparison of perioperative Hb and total blood loss between the two groups(±s)

表2 两组患者围术期 Hb 及总失血量的比较 (±s)Tab.2 Comparison of perioperative Hb and total blood loss between the two groups(±s)

变量 闭盒组 开盒组 t 值 P 值Hb(g / L) 术前 128.23± 10.64 127.30± 12.56 0.375 0.708 术后第1天 123.60± 11.08 128.36± 12.79 -1.938 0.055 术后第3天 110.96± 12.48 112.52± 12.93 0.580 0.563截至术后第3天 总失血量(ml) 571.39±305.66 552.42±302.59 -0.800 0.425

二、术后并发症

两组患者术后均无因 Hb 低下而导致的输血，术后至出院前当日查看切口，无愈合不良等情况发生，术后第3天复查下肢深静脉 B 超，开盒组回报 2例阳性结果，闭盒组回报 3例阳性结果，均为肌间静脉血栓，患者无不适主诉且术后未予特殊治疗。

讨论

TKA 围术期出血一直是临床重点关注的内容之一[7-10]，一般认为 TKA 术后隐性出血来源于两个方面：第一，软组织创伤及术中止血不佳引起的术后持续性软组织出血；其次，截骨后骨松质外露进而导致的骨面渗血，尤其对于髁间窝开放式的关节假体，骨面渗血尤为严重[10]。

Rattanaprichavej 等[5]通过研究对比开盒假体及闭盒假体 TKA 术后出血发现，采用闭盒假体的 TKA 围术期失血量明显低于采用开盒假体 TKA 组。Moo 等[12]采用髁间窝骨蜡封闭的方法减少开盒式假体的 TKA 围术期失血，研究显示应用了骨蜡封闭髁间窝方法的 TKA 患者围术期出血明显少于没有进行髁间窝处理的 TKA 患者。但是该研究并没有将骨蜡封闭髁间窝后的开盒假体 TKA 与闭盒假体 TKA 进行 比较。

本研究通过骨蜡封闭髁间窝及关节腔灌注鸡尾酒两种方法来控制开盒式假体 TKA 的围术期出血，目前在国内外鲜有类似研究。本研究显示，通过骨蜡封闭及关节腔灌注鸡尾酒处理后，开盒式假体与闭盒式假体的 TKA 的围术期失血量无明显差异，因此，对于开盒式假体的 TKA 采用本研究中提及的处理方案，在失血量等方面可获得完全不亚于闭盒式假体 TKA 的结果。

本研究存在一定的局限性，首先，本研究中提到的处理方案其实是包含骨蜡封闭及鸡尾酒灌注两个主要方面的，并没有分别将每项处理的效能作单独分析；其次，因回顾性研究固有缺陷，本研究未对手术时间、术前膝关节评分等作统计分析，但所有纳入研究的手术均在一个止血带的时间内完成，相信对研究结果不会带来太多影响；最后，本研究作为单中心回顾性研究，还存在样本量少这一必然局限性，仍需要国内进一步的大样本、多中心、多假体模型的研究，为如何控制髁间窝开放式假体 TKA 围术期失血提供理论依据。