PDCA循环法在新冠肺炎流行期间县级医院预检分诊质量管理中的应用

杨 梅，董晓燕，张文洁

（1、甘肃省庆阳市庆城县人民医院，甘肃 庆阳 745100；2、兰州大学第一医院东岗院区，甘肃 兰州 730000）

新型冠状病毒肺炎疫情波及范围广、传播速度快、传播途径多、传染性强、死亡率较高、人群普遍易感[1]，是新中国成立以来防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件[2]。在新冠肺炎疫情防控中，除了全力做好确诊患者的救治之外，如何有效识别传染源、快速切断传播途径，是遏制疫情蔓延的关键。门诊预检分诊作为新冠肺炎疫情防控的第一道屏障和关键场所，是有效识别传染源、快速切断传播途径的重要手段，其运行质量对能否实现新冠肺炎患者被早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗这一防控目标至关重要。甘肃省庆阳市庆城县人民医院作为新冠肺炎定点收治的县级综合医院，及时启动门诊三级预检分诊机制，高度重视预检分诊质量管理。将PDCA 循环法应用于门诊预检分诊的质量管理，实现了零漏筛、零漏查、零漏报和院内零感染的目标。现就甘肃省庆阳市庆城县人民医院新冠肺炎流行期间应用PDCA 循环法进行门诊预检分诊质量管理经验总结报告如下，以期为提高县级医院门诊预检分诊质量管理和疫情防控提供参考和帮助。

1 一般资料

本院是一所县级二级甲等医院，作为县域内新冠肺炎定点收治医院，自新冠肺炎疫情发生以来门诊就诊人数快速增加，为提高门诊预检分诊质量，将PDCA 循环法应用于门诊预检分诊的质量管理。截止2020 年5 月28 日，累计接诊2526 人，高峰日达150 余人。

2 方法

2.1 计划阶段

2.1.1 现状分析

从制度、环境、人员、设备、方法等方面对我院门诊预检分诊现状进行分析。

1）常态预检分诊制度不能满足此次疫情的预检分诊要求。常态下根据《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 进行预检分诊及感染控制机制，以及与普通门诊同步上下班的值班、交接班制度均无法满足此次疫情消毒清洁、患者就诊及疫情管理要求。

2）预检分诊环境不能满足疫情防控要求。新冠肺炎一级响应启动之后，就诊人数急剧增加，给门诊预检分诊工作带来巨大压力，常态预检分诊机制从环境角度分析存在以下弊端：①分诊场所狭小导致患者候诊时间延长、就诊秩序混乱，存在漏筛漏查和交叉感染风险。②环境管理及防护隔离措施不到位，存在医务人员感染性职业暴露风险。

3）预检分诊技能不能满足疫情防控要求。疫情突发初期，由于缺乏统一的新冠肺炎预检分诊标准及操作规程，加之医护人员对新冠肺炎病原学、流行病学相关知识匮乏，感染控制知识培训不足，造成预检分诊人员初筛查体技能、流行病学问诊技能、医患沟通技能、健康宣教技能等预检分诊技能欠缺。

4）医疗供给不能满足诊疗需求。随着疫情的发展和对新冠肺炎研究的深入，国家卫生健康委对诊疗方案不断更新，对防控制度不断完善，给预检分诊工作提出了更高的要求，预检分诊人员、个人防护装备和预检分诊设备等医疗供给不足与不断增加的医疗需求矛盾凸显。

2.1.2 预检分诊PDCA 质量管理体系的构建

自此次新冠肺炎的重大突发公共卫生事件一级响应启动以后，我院立即组建构建预检分诊PDCA质量控制小组及质量控制体系。由院长担任组长，感染控制科主任和护理部主任担任副组长，组员由医疗帮扶专家、院感、护理、后勤及其他相关部门主要负责人组成。

1）构建质量管理制度。按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》《新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南》等预检分诊、清洁消毒质量控制制度、规范，制定完善门诊布局、预检分诊标准、清洁消毒制度、个人防护制度、报告制度以及督导督查制度。

2）质量监督的内容和方式。质量监督涵盖三级预检分诊的每一个环节、每一个项目，目的是评估和改进薄弱环节，制定和优化各类流程、制度、方法，提高预检分诊的准确性和效率，确保将发生院内感染的风险降至最低，保护医护人员和其他在院人员的健康安全。质量监督的内容包括:预检分诊环境、人员培训、个人防护、预检分诊操作、清洁消毒处置等。质量监督的方式包括现场提问、现场观察、查阅记录。质量监督工作可以按照计划定期进行，也可以根据疫情防控需要适时进行。

2.2 计划实施阶段

2.2.1 医务人员培训

采取医院官网“新冠肺炎专栏”、微信公号投放视频资料、规范性文件等形式的自学为主，现场演示讲授为辅相结合的培训方式，要求全员参与、持续开展，确保培训效果。培训内容包括：①《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 和新冠肺炎预检分诊标准培训。无统一的预检分诊标准是影响门诊预检分诊质量的关键因素之一[3]，我们针对新冠肺炎传播速度快、传染源复杂、传播途径多的流行病学特点，依据《新型冠状病毒肺炎诊疗快速指南》和《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，制定统一的预检方法和分诊标准，为准确筛查奠定基础。②环境清洁消毒知识技能培训。重点学习院感相关法律法规及《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》《医疗机构消毒技术规范》等环境消毒质控规范，做到科学的环境、物表消毒，规范的处理医疗废物，避免因环境消杀引发院内感染。③个人安全防护培训。培训内容以《医务人员穿脱防护用品的流程》《医务人员手卫生规范》《新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南》为基础，全面提高医务人员个人防护知识与技能，牢固树立对个人防护装备(PPE)穿脱重要性的认识，规范个人防护装备穿脱流程，做到制度在心中，落实在行动，保证标准预防到位，分级防护得到落实。

2.2.2 保洁员的培训

清洁的医疗环境是避免院内感染的关键[4]，保洁员作为医院环境保洁、消毒的实施者，在保洁、消毒工作中会接触大量被污染的医疗垃圾，如果清洁消毒及个人防护不到位，就成为众多病原微生物的携带者及传播者[5]，污洗间、垃圾桶、保洁工具消毒处理不好，也会造成交叉感染，因此保洁员感染防控意识和保洁消毒水平不仅关系到其个人的健康，还关系到医院感控质量的高低[6]。通过培训，使保洁员具备以下能力：①熟悉消毒隔离制度、保洁用品的管理制度、医疗废物管理制度、不良事件的上报制度。②掌握消毒剂的特性、安全使用和储存，熟悉消毒剂的配置。③熟悉各预检分诊处的环境消毒方法、消毒时机，医疗废弃物的分类、消毒、包装、转运方法。④能够接纳先进清洁方法。⑤严格进行消毒登记。做到个人安全防护到位，环境清洁消毒到位，垃圾清运到位。

2.3 督导检查阶段

成立质量督导督查小组，建立《新型冠状病毒肺炎PDCA 督导督查单》，该督导督查单包括分诊行为、消毒清洁、个人防护3 个维度合计18 个条目。督查小组对照督导督查单每日对门诊三级预检分诊进行督导检查，根据检查列出整改清单和整改措施，并及时跟进评估验收。

2.4 持续改进阶段

对督导督查及跟进验收情况进行汇总，对执行前后的数据进行对比，目的是总结经验、巩固成绩、提出改进意见，对未通过评估验收或新出现的问题，纳入下一个PDCA 循环继续处理，通过不断循环解决存在的问题从而达到质控目标。PDCA 成员在计划运行中若发现计划与当前预检分诊工作不符合时，都有义务提出改进意见。

2.5 评价方法

对应用PDCA 循环法进行门诊预检分诊质量管理以来的工作总体效果进行归纳总结；将实施PDCA 循环法进行质量管理以来的每20 天分为一个阶段，根据督导督查结果对三个阶段的分诊行为、消毒清洁、个人防护三个维度的错误率分别进行统计，以此评价PDCA 质量管理实施效果，也为质量管理持续改进提供参考。错误率=总不合格条目/总检查条目×100%。

2.6 统计学方法

采用SPSS18.0 软件进行数据分析，计数资料用率（%）表示，采用x2检验，检验水准α=0.05。

3 效果

3.1 预检分诊工作总体效果

本院自1 月25 日应用PDCA 进行质量管理以来，门诊预检分诊累计接诊2526 人，未出现漏筛、漏查、漏报和院内感染病例；准确甄别出本县第1例后经确诊的COVID-2019 患者，3 位与其有密切流行病学接触史的人员均已隔离期满解除医学观察。

3.2 PDCA 质量管理对预检分诊人员的接诊能力和感控知识、技能的影响

通过对应用PDCA 进行质量管理以来督导督查结果进行分析，随着PDCA 循环质量管理的深入，分诊人员在分诊行为、消毒清洁、个人防护3 个维度的错误率逐渐减少。见表1。

表1 三阶段PDCA 督导督查错误率比较（条目，%）

4 讨论

4.1 PDCA 理念及应用价值

PDCA 循环管理法是一种结构化的质量管理模式，包括计划（plan）、实施（do）、监督检查（check）、改进（act）四个环节，该管理模式大环套小环、小环保大环，推动大循环进行持续质量改进，能够提高工作质量和效率。作为一种普遍实用的管理哲学[7]，PDCA 循环被应用于包括感染控制、门诊预检分诊工作在内的医院多个领域质量管理之中[8，9]。本次疫情传播速度快、波及人群广，传统的门诊预检分诊机制可能会造成漏筛漏查，甚至影响急、危重症患者的及时就诊，已不适应本次重大突发公共卫生事件的需要，建立一套与此次疫情防控相匹配的门诊预检分诊质量管理体系就显得十分必要。

4.2 PDCA 质量管理能够规范预检分诊行为，提高预检分诊水平

门诊预检分诊是能够在最短的时间内为患者提供最快捷准确的，用以满足其就医需求的一种诊疗活动[10]。本次疫情中门诊预检分诊的主要目的是迅速、准确筛查2019-nCoV 感染的患者和疑似患者，以 便快速切断传播途径，使患者得到及时隔离、救治，避免交叉感染，阻止疫情进一步扩散[11]，预检分诊质量是2019-nCoV 感染者能够被早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗的基础，关系到新冠肺炎疫情防控大局，任何一个环节出现问题，都可能导致疫情防控陷入被动。随着对新冠肺炎研究的不断深入，相应的防控要求、防控措施、诊疗方案都在不断完善，这就要求预检分诊各项工作也要随之进行动态调整，对其质量进行持续改进，使预检分诊质量始终处于良性循环，以适应此次疫情防控要求。质量管理体系可有效促进医疗质量的持续改进[12]，我院利用PDCA 循环原理建立门诊预检分诊质量管理体系，通过事前现状分析、制定计划，事中主抓落实和监督检查，事后进行效果分析、总结经验、寻找不足，并将未解决或发现的新问题纳入下一个PDCA 循环，整个循环过程重视团队参与，激发了团队每个人主动剖析问题和主动学习的积极性，规范了预检分诊行为，推动预检分诊水平持续改进和提高。

4.3 PDCA 质量管理可以提升预检分诊人员的感染防控意识及技能

2019-nCoV 不仅传播速度快，而且传染源复杂、传播途径多。1 月30 日Rothe C 等[13]首次报道无症状者人传人的病例，在第五版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[14]也提出“无症状感染者也可能成为传染源”；2019-nCoV 主要通过飞沫和接触传播，也存在气溶胶、消化道及母婴垂直感染的可能[15]，因此，医院感染防控面临着新的严峻挑战[16，17]。预检分诊一线医护人员是感染高风险人员，因此，院感防控除了做好确诊及疑似病例的早发现、早隔离外，预防医护人员的感染性职业暴露也是实现疫情防控目标的关键环节之一。规范防护行为和诊疗行为是医护人员感染防控的核心，本院基于PDCA 的质量管理通过制定计划，开展多元化、全覆盖的人员培训，规范消毒清洁、个人防护装备的穿脱行为，根据督导检查进行评价、反馈和整改，通过闭环重复，保证质量改进的连续性，提高了医护人员和保洁人员的感染防控的依从性，其感染防控意识及技能得到持续提升。

综上，将PDCA 循环法应用于新冠肺炎流行期间县级医院预检分诊质量管理，使预检分诊质量管理工作有章可循并良性运转，可明显提高医护人员门诊预检分诊水平和感染防控意识及技能。