胆道镜联合钬激光在肝胆管结石的围手术期护理配合及临床效果

王蓉蓉，施若霖，俞富祥

（温州医科大学附属第一医院 肝胆胰外科，浙江 温州 325035）

肝胆管结石是一种常见的胆道疾病，胆道长期存在结石会造成胆囊反复感染和胆汁淤积，易诱发胆管癌[1]。目前，肝胆管结石的治疗主要依靠手术取净结石，胆道镜手术操作相对简单，创伤较传统开腹手术小，安全性能好[2]。而钬激光是新型外科手术激光，在胆道结石、泌尿系统结石等区域的碎石效果显著[3]。我科在胆道镜联合钬激光治疗肝胆管结石方面取得了不错疗效，但在治疗过程中也存在一些问题，比如治疗后患者出现疼痛、碎石治疗时间长、患者满意度低等，为此我们对治疗流程中的围手术期护理配合进行了一些改进，并取得了一定的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2018年12月间在温州医科大学附属第一医院行胆道镜联合钬激光治疗肝胆管结石的患者105 例。根据术中的护理配合措施将2017年1月至2017年12月收治的患者设为常规组（n=40），其中，右肝管结石4例，左肝管结石6例，胆总管合并右肝内胆管结石5 例，胆总管合并左肝内胆管结石8例，左右肝内胆管及胆总管结石17例。将2018年1月至2018年12月收治的患者设为改进组（n=65），其中，右肝管结石6例，左肝管结石10例，胆总管合并右肝内胆管结石8 例，胆总管合并左肝内胆管结石13例，左右肝内胆管及胆总管结石28例。两组患者一般临床资料无统计学差异（见表1）。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：肝内胆管结石或者肝内合并肝外胆管结石。排除标准：（1）合并严重脏器器质性疾病者；（2）沟通障碍或精神疾病者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）凝血功能严重障碍者。

常规组采用胆道镜联合钬激光治疗肝胆管结石手术的常规护理配合措施。正确核对患者信息，摆放合适的患者体位，建立静脉通路，并给予熟练且适当的术中配合；改进组采用经改进后的胆道镜联合钬激光治疗肝胆管结石手术护理配合措施。

1.2 改进后的胆道镜联合钬激光治疗肝胆管结石围术期的护理及配合

1.2.1 术前心理护理：相关护士术前需完全了解患者的心理状态，评估患者身体状况并进行常规检查，询问患者的药物过敏史及其他病史等。调节病房的温度与湿度，为患者建立舒适的环境，向患者讲解手术的目的、方法、安全性及预期治疗效果，需着重强调术前禁食禁饮的重要性，并讲解麻醉需要注意的相关事项。此外，加强与患者沟通，对内心有疑虑的患者给予耐心解答，缓解患者焦虑、紧张、忧郁的情绪，取得患者信任并积极鼓励患者使之保持乐观心态。

1.2.2 术前准备：所有器械护士均完全熟悉手术步骤，在整个手术过程中准确传递手术器械及相关物品。此外还需配备Powersuitel00W激光器、光纤、胆道镜、腔镜取石钳、胆道镜把持钳、T形引流管及腹腔镜胆囊切除术的常规仪器及物品。使用过氧化氢低温等离子灭菌器对胆道镜及钬激光光纤等进行灭菌，其他手术器械使用高压蒸汽灭菌，手术环境采用紫外线灭菌，保持手术环境无菌，且术中严格执行无菌操作，尽量减少手术视野的暴露及进出手术室的次数，减少交叉感染。正确连接冲洗管路，保持各镜像光源视野清晰并处于正常运行状态。术中用于冲洗的生理盐水需提前置于33 ℃的水浴箱中预热。根据结石的硬度及形状等调节钬激光的输出功率及脉冲频率。胆道镜置于患者头侧偏左，腹腔镜置于患者头侧偏右，钬激光置于主刀医师侧床尾部。控制手术室温度为24 ℃，湿度50%左右。由做心理护理的护士接待患者，并与麻醉师及主刀医师核对患者信息后摆放患者体位，使头高脚低倾斜约35°，右侧抬高约25°，然后开放静脉通路。

1.2.3 术中护理配合：待胆囊三角游离好、胆总管充分暴露之后需及时连接胆道镜并协助胆道镜的放入。严格遵守手术规程并严密观察手术进程，胆道探查到结石位置后，取石。手术视野的光源亮度根据切口方向及时调整。对于网篮无法取出的结石及时传递钬激光光纤，使用钬激光光纤进行碎石，为防止误伤胆管，光纤需准确对准结石中央再击发或者设计合适的切割路线，尽量不要连续击发，易造成对穿伤，且需调节冲洗水压，取出碎石，对于较小的碎石可以使用导尿管注射器冲出。为了防止钬激光光纤断裂，需控制钬激光前端弯曲程度≤30°。钬激光碎石时的方法：若结石直径＞6 mm，调整钬激光脉冲频率为10 Hz，脉冲能量为1.0 J；若结石直径≤6 mm，调整钬激光脉冲频率为5 Hz，脉冲能量 0.5 J；直至被打碎的结石直径＜4 mm，使用胆道镜取石网篮取出，实在无法取出时可自然排出。为了保证视野清晰及带走钬激光产生的热量，碎石过程中可通过调节冲洗液面与患者的距离实现随时控制生理盐水的流速及水压，且保证持续缓慢的冲洗。碎石结束后放置引流管并缝合，完成手术。

1.2.4 术后护理：手术结束后，协同麻醉师将患者护送回病房并给予常规处理，同时严密检测患者的血氧饱和度、血压、心率等生命体征，观察患者的面色、神志、切口等情况。固定管道并作标识，保持各引流管道通常，密切注意引流物的量、性质及颜色，此外密切注意因牵拉等造成导管脱落现象的发生。术后需再次检查手术室各种仪器设备并做好清洁、维护和保养。

整个护理周期包括患者入住病房至康复出院为止。

1.3 观察指标及评价标准

在碎石治疗过程中，观察比较两组患者的平均碎石次数、结石取净率、碎石时间、冲洗水量。

在碎石治疗前后，对所有患者均采用数字评分法（VAS）评价患者术前术后疼痛程度[4]：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

整个治疗过程结束后，准备出院前1 d，行护理满意度调查：我院胆道镜联合钬激光治疗肝胆管结石的专家及该手术围术期的资深护理人员探讨协商后，自主设计了关于本次研究的护理满意度调查表。该表总分100 分，共20 个与该手术期间护理相关的问题，每个问题5分，分别为满意为3分，较满意为2分，不满意为0分。调查表总分小于80分为不满意，大于90分为满意，80～90分之间为较满意。满意度=（满意+较满意）/总人数。

观察手术期间及手术后患者并发症的发生情况：比较两组患者出现结石残余、胆道出血、术后低热、切口感染等并发症的发生率。

比较两组患者术后随访12个月内的复发情况。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS 20.0进行统计处理，治疗效果等计数资料使用率表示，采用χ2检验，疼痛程度评分等计量资料使用（）表示，两组间比较使用独立样本t检验，P＜0.05认为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗结果的比较

改进组平均碎石次数显著高于常规组，碎石时间明显短于常规组，冲洗水量明显少于常规组，均存在统计学差异（P＜0.05）。而结石取净率两组比较无统计学差异（χ2=0.250，P=0.436）。常规组和改进组中分别有2 例患者皆因结石位置处于胆管口狭窄处，胆道镜无法深入，导致结石未取净。见表2。

表2 两组患者治疗结果的比较

2.2 两组患者疼痛程度的比较

改进组术后VAS 评分显著低于常规组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者疼痛程度的比较

2.3 两组患者护理满意度的比较

改进组患者满意度显著高于常规组患者满意度 [85.00%（34/40）vs98.46%（64/65），χ2=7.534，P=0.012]。见表4。

表4 两组患者护理满意度的比较[例（%）]

2.4 两组患者手术并发症发生率比较

改进组术后发生结石残余、胆道出血、术后发热等并发症共7例（10.7%），常规组发生上以上并发症共14例（35%）。改进组的总并发症发生率显著低于常规组（χ2=5.634，P=0.021）。

2.5 两组患者结石复发率比较

分别对40例常规组及65例改进组结石取净者术后随访12 个月，常规组出现1 例结石复发，复发率为2.5%；改进组未出现复发者。两组的复发情况差异无统计学意义（χ2=0.065，P=0.801）。

3 讨论

肝胆管结石是一种常见的胆道难治性疾病，患病率在结石性胆管疾病中达80%以上[5-7]。随着微创胆道外科诊疗技术在临床应用的日益成熟，胆道镜可进入较细胆管观察结石情况，且胆道镜操作简单，视野清晰。钬激光的产生能量能使结石粉末化，从而排出结石[8-10]。胆道镜联合钬激光对一些肝胆管结石的治疗具有明显的优势，但在治疗过程中，有时患者并未获得良好的医治体验，因此改进相关治疗流程，改善围手术期中的护理配合变得尤为重要。

本研究结果显示，改进组患者的平均碎石次数显著高于常规组，碎石所用时间显著短于常规组，说明改善治疗流程，提高护理质量后，患者的单次治疗的效果提高，并且碎石治疗的耐受度明显提高。通过对比两组患者术前术后的疼痛程度，发现改进组患者术后VAS评分显著小于常规组，提示改进后的护理措施不仅可提前让患者对治疗有更好的心理预期，而且缩短的单次治疗时间，综合各因素在很大程度上减轻了患者的术后疼痛程度。因此也可预见本研究中改进组患者对临床治疗满意度明显较常规组高。但本研究结石取净率及复发率两组未见明显差异，可能是因为样本量较小，有待进一步治疗观察。

通过对胆道镜联合钬激光治疗肝胆管结石经验的总结，我们认为胆道镜联合钬激光治疗肝胆管结石的围手术期护理与治疗，需要注意以下几点：（1）配备能熟练配合激光碎石、胆道镜取石的手术室护士，流畅的医护配合是整个治疗过程高质量完成的基础；（2）做好患者的术前心理护理，让患者对治疗过程有充分了解，消除焦虑感，并有足够的信心完成整个治疗过程；（3）做好无菌操作；（4）胆道镜、钬激光等属贵重仪器，要做好日常保养，操作使用要轻柔；（5）取石碎石治疗过程中冲洗水的控制也很重要，尤其冲洗水压的高低直接决定患者治疗过程中的疼痛感，因此既要保证冲洗有效，又要避免患者产生明显的疼痛感；（6）能熟练使用胆道镜及钬激光碎石治疗，注意单次治疗时间不宜过长，最好不超过1 h。

总之，胆道镜联合钬激光治疗肝胆管结石的围手术期护理经改进后效果显著，明显提高了患者的满意度，降低了患者术后的疼痛程度及并发症的发生率。以上为本研究对胆道镜联合钬激光治疗肝胆管结石注意要点的总结，以期为胆道镜联合钬激光治疗肝胆管结石的围手术期护理提供参考。