体外冲击波在肩关节镜下Bankart损伤修复联合Remplissage手术患者康复治疗中的应用

李 乔，单 战，吴京春，王 丹，薛 剑

肩关节是人体最灵活的关节，活动范围较大，易出现关节不稳，其中以前向不稳定最为常见[1]。对于肩关节前脱位，临床上多采用关节镜下微创治疗。研究表明，Remplissage术联合Bankart损伤修复术可显著降低Bankart 损伤患者肩关节脱位复发率[2-3]，但术后康复过程中易残留肩关节后外侧疼痛，体侧外旋活动度、外展90°外旋活动度降低等问题。为改善术后疼痛症状、促进肩关节活动度快速恢复，本研究对比分析肩关节镜下Bankart 损伤修复联合Remplissage 手术患者术后采用体外冲击波治疗与常规康复锻炼的效果差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①外伤性肩关节前脱位，MRI检查发现Bankart病变合并肱骨头Hill-sachs损伤；②术中检查肱骨头后方与前侧关节盂形成啮合或脱轨关系，采用关节镜下Bankart 损伤修复联合Remplissage术治疗；③随访资料完整，至少随访1年。排除标准：①年龄＜15岁或＞40岁；②合并需要修复的Slap 损伤、肩袖撕裂、软骨病变、盂肱关节骨关节炎等；③前关节盂缺损宽度超过25%；④Bankart 损伤修复失败后需翻修病例。

将2017年3月-2019年12月收治、符合病例选择标准的47例Bankart损伤合并Hill-sachs损伤患者纳入研究。其中观察组27 例，在常规康复锻炼基础上于术后2周开始采用体外冲击波治疗；对照组20例，术后仅行常规康复锻炼。如表1所示，两组年龄、性别、脱位情况比较，差异无统计学意义（P ＜0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理审查委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

手术由同一手术组高年资医生（均有10 年以上肩关节手术经验）主刀完成。全身麻醉，行侧卧位患肢牵引技术（牵引重量3 kg），取常规后侧软点入路，前方为操作入路，前上方为观察入路。清理关节腔增生滑膜组织，新鲜化处理盂唇表面及肩胛盂骨床。肩关节外展90°、外旋90°检查发现肱骨头后方与前侧关节盂形成啮合或脱轨关系，遂行肩关节镜下Bankart 损伤修复联合Remplissage手术。

表1 两组肩关节Bankart损伤合并Hill-sachs损伤患者术前一般资料比较

首先使用刮勺或磨钻新鲜化处理肱骨头缺损处骨床，使用1～2 枚带线锚钉置入肱骨头Hill-sachs 损伤区域，第1 枚锚钉位于上内侧边缘（图1），如需2 枚，则可将第2 枚植入内侧边缘，注意锚钉位置不宜过低，以免固定小圆肌肌腱；尾部缝线穿冈下肌肌腱备用，锚钉尾线需正对锚钉位置穿出冈下肌腱，并在正对锚钉位置作小切口，以便后续于肩峰下间隙打结。根据患者前下方盂唇撕裂位置和程度确定锚钉置入点，通常在肩胛盂前1～7 点位置置入3～4 枚锚钉。尾部缝线缝合打结固定撕裂的盂唇及关节囊。将Hill-sachs 区域锚钉尾线收紧打结，令冈下肌腱紧贴肱骨头缺损区域，术中探查明确缺损已完全填充。注意打结结头需位于三角肌下间隙，避免固定三角肌，最后探查肱骨头，明确其位于正常解剖位置。

1.3 术后康复

所有患者由同一康复治疗师指导功能锻炼，术后前4 周佩戴外固定支具于外展30°、外旋0°位。术后2周内行肩关节钟摆训练和耸肩训练，肩关节周围肌肉等长收缩训练，肘、腕关节及手的主动活动锻炼；2 周后行肩关节前屈及内旋锻炼，以及各方向被动活动训练；4 周后去除外固定支具，允许全方向主动训练。术后8周开始进行肌肉强化运动。术后6个月逐步允许体育锻炼。

观察组患者术后2 周采用Storz MP100 医用气动弹道式冲击波治疗仪（STORZ 公司，瑞士）进行体外冲击波治疗，每周1 次，持续4 周，参数设定为0.38 mJ/mm2、1500 次、频率4 Hz[4]。

1.4 疗效评价

比较两组术中Bankart 修复锚钉和Remplissage 修复锚钉数量。评估患者术前、术后3 个月疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[5]；使用量角器测量术前及术后6个月前屈上举、体侧外旋和外展90°外旋角度；评估术前和术后末次随访时美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分[6]及肩关节功能Rowe 评分[7]。记录两组患者随访期间感染、神经损伤、创伤性关节炎、肩关节再脱位等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验正态分布情况，符合正态分布的采用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t 检验，治疗前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料行秩和检验，计数资料以例表示，比较采用Fisher 确切概率法。P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组使用Bankart修复锚钉、Remplissage修复锚钉数目接近（P ＞0.05，见表2）。术后切口均Ⅰ期愈合，47 例患者均获随访，随访时间12～28 个月，平均随访时间17.9个月。随访期间无感染、创伤性关节炎、神经损伤并发症发生，所有患者均无再次脱位。如表2 所示，两组术后3 个月VAS 评分，术后末次随访ASES 评分、Rowe 评分均较术前显著改善（P ＜0.01），但观察组改善更明显，两组之间比较，差异也有统计学意义（P ＜0.01）；对照组术后6 个月体侧外旋及外展90°外旋活动度均不如术前，差异有统计学意义（P ＜0.01）。观察组术后6 个月体侧外旋及外展90°外旋活动度可恢复到术前水平，但术后体侧外旋与术前比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），而两组之间比较观察组的外旋水平显著强于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01），典型病例见图1。

表2 两组肩关节Bankart损伤合并Hill-sachs损伤患者疗效比较（±s）

表2 两组肩关节Bankart损伤合并Hill-sachs损伤患者疗效比较（±s）

注：VAS：视觉模拟量表；ASES：美国肩肘外科协会

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3 讨论

3.1 复发性肩关节前脱位的手术方式

肩关节前脱位多见于中青年，临床以疼痛和活动受限为主，易复发，患者运动功能及生活质量受到严重影响。外科治疗方式的选择需要考虑前下方盂唇韧带复合体张力丢失、关节盂骨性缺损、肱骨头压缩性骨折3个方面[8]。

对于关节盂骨缺损小于关节盂横径20%的患者通常采用关节镜下单纯Bankart 损伤修复术[9]。如骨性缺损超过25%，普遍认为需采用开放或关节 镜下Bristow 术、Latarjet 修复 术[10]，复发率 在3%～10%之间[11-13]。近年来关节镜下自体髂骨植骨修复技术发展较快[14]，但增加了髂骨的额外创伤，植入骨块存在吸收和塑形风险；同种异体软骨移植对于较大骨缺损疗效确切[15]，但也出现内固定失效、骨吸收等并发症。一旦肱骨头出现较大压缩性骨缺损即Hill-sachs 损伤时，临床上往往采用Wolf和Pollack[16]提出的冈下肌填塞肱骨头缺损术式，即Remplissage手术，但手术指征不甚明确。

2014年Di Giacomo等[17]提出通过肩外展90°、前屈90°时镜下观察是否出现啮合或脱轨，以及术前三维CT 测量Hill-sachs 损伤宽度是否超过关节盂下方横径长度的83%，来综合决定是否使用Remplissage手术。目前认为，对于较少、但合并有Hill-sachs 损伤，关节镜下检查符合“脱轨”或“啮合”的病例，采用Remplissage 术有较好的临床疗效，脱位复发率在5.6%～11.8%[18-20]。

图1 肩关节镜下Bankart损伤修复、Remplissage术联合冲击波治疗手术前后图片（男，28岁，外伤性右肩关节前脱位）1A 术前X线片 1B 术前三维CT 1C 术前MRI 1D，1E 术中内窥镜示Bankart损伤合并Hill-sachs损伤1F 冈下肌腱填塞1G Bankart损伤修复1H Hill-sachs损伤修复1I 术后1 d X线片1J 术后1 d CT 1K 术后2周接受冲击波治疗1L 术后3个月横截面MRI 1M，1N术后6个月体侧外旋及外展90°外旋活动

Bankart 损伤修复术联合Remplissage 手术的目的是为进一步降低肩关节脱位复发率，Francesco 等[21]对 Bankart 损 伤 修 复 联 合Remplissage 术与单纯Bnakart 损伤修复术进行比较，结果证实，联合术式能显著降低肩关节脱位复发率（0 vs 20%），其原因在于冈下肌肌腱填塞肱骨头缺损后，肱骨头完整性得到恢复，有效避免再次脱位及啮合。然而，随着手术的大量开展，患者术后遗留肩后外侧疼痛及体侧外旋、外展90°外旋活动度降低等并发症时有报道[10,22]。根据笔者经验，通常根据肱骨头缺损大小及深度植入1 至3 枚锚钉固定填塞邻近区域冈下肌腱，锚钉在肩关节中立位时植入，植入位置过于靠近内侧或与缝合肌腱距离过远，以及锚钉数量过多均可能影响关节活动度。

3.2 体外冲击波对肩关节脱位Remplissage手术康复患者的治疗作用

临床研究表明，体外冲击波疗法对于腱性疾病、股骨头坏死、肩袖损伤、凝冻肩等骨关节疾病以及肌筋膜引起的疼痛和活动受限有较好疗效[23-25]。Klüter 等[26]开展一项86 例肩袖损伤患者体外冲击波治疗的随机对照研究，结果证实，体外冲击波能改善疼痛症状，提高肩关节功能评分；Chou等[27]的临床研究结果则显示，对肩袖部分撕裂的运动员或非运动员患者，采用体外冲击波治疗后疼痛评分及肩关节X 线、MRI 等影像学指标均有改善。而对于肩关节脱位Remplissage手术患者，体外冲击波的治疗机制可能是通过诱导疼痛抑制因子的释放来减轻术后疼痛症状，同时刺激新生血管形成，加速冈下肌腱的腱骨愈合，进而达到有效促进肩关节功能康复的目的。

前期笔者在对Remplissage 手术患者术后早期观察中发现，不少病例出现体侧外旋活动度降低的现象，这与Frantz等[28]的一篇多中心随访结果符合，亦与其他国外研究报道差异不大[29-30]。Frantz等[28]指出，与单独Bankart损伤修复术相比，Remplissage 手术患者术后6 个月26%出现超过20°体侧外旋角度的丢失，42%出现＞20°外展90°外旋角度的丢失，5%出现外旋乏力。术后6 个月往往被作为衡量患者能否恢复工作、运动或娱乐的一个时间节点，恢复运动能力前通常需要恢复足够的肌肉力量和关节活动度，否则可能增加脱位复发率或其他损伤风险[31]。而在Remplissage手术后使用体外冲击波实施物理治疗，目的就在于减轻疼痛，促进腱骨愈合，促使患者早日开展有利于关节活动度的康复训练。本研究观察组患者实施体外冲击波干预，术后3个月患者疼痛情况较对照组明显好转；术后6 个月体侧外旋角度、外展90°外旋角度基本恢复正常，较好解决了Remplissage 术后外旋及外展90°外旋角度丢失问题，为患者肩关节功能的快速康复提供条件；而观察组末次随访ASES 评分及Rowe 评分的改善，进一步证实Remplissage 手术后运用体外冲击波进行物理治疗可获得更好的临床收益。

综上所述，对于采取Bankart 损伤修复联合Remplissage 手术的肩关节前向不稳定患者，使用冲击波进行康复治疗可改善患者疼痛症状，术后肩关节活动度和肩关节功能恢复较快，但远期疗效仍有待进一步随访观察。此外，本研究为回顾性研究，样本量较少，体外冲击波对Remplissage手术后腱骨愈合的促进作用还需要与对照组进行MRI 影像学比较研究；冲击波治疗类型、能量水平、治疗频率、干预时间对临床疗效的影响亦有待深入探讨。