Lando®人工真皮在手足部慢性复杂创面的应用

王新建，吴延松，刘 阳，高新乐，曹映辉，宋一斐

伴随骨质、肌腱外露的手足部慢性创面具有创面复杂、经久不愈、难度大、费用高、致残率较高等特点。传统疗法包括创面清洁换药、皮瓣移植等，但存在治疗时间长、皮瓣臃肿、感觉缺失、瘢痕挛缩明显等问题。人工真皮技术的发展为慢性创面治疗提供新的治疗手段，不仅安全有效，而且避免了供区损伤大、皮源不足问题。我科2019 年8月—2020 年6 月采用新型国产人工真皮（Lando®双层人工真皮，深圳齐康医疗器械有限公司）治疗25例手足部慢性复杂创面，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①手足部位软组织缺损伴骨外露或肌腱外露的非感染慢性创面（或感染控制后创面），需行植皮手术；②患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①创面急性感染或疑似骨髓炎；②糖尿病控制不佳，经药物控制空腹血糖仍≥7.0 mmol/L；③合并心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病；④胶原、硫酸软骨素过敏。

选取符合病例选择标准的25 例手足部慢性复杂创面患者，采用Lando®人工真皮进行修复。其中男17 例，女8 例，年龄35～73 岁，平均年龄（46 ± 5）岁；手部12 例、足踝部13 例；骨外露11例、肌腱外露10 例、合并骨肌腱外露4 例；机械损伤11例、动物咬伤2例、烧烫伤12例；软组织缺损面积为3 cm×2 cm～15 cm×25 cm 不等，平均面积（110±8）cm2。病程28～43 d，平均（32±7）d。

1.2 手术方法

手术采用局麻或全麻，对手术部位进行扩创，彻底清除坏死组织，采用真空负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗，创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，必要时给予抗生素。7 d后拆除VSD装置，进一步扩创，将人工真皮置于生理盐水中浸泡3～5 min，根据创面大小修剪后覆盖创面，缝合固定，加压包扎。术后给予改善微循环等对症处理。定期换药并观察创面，若发现人工真皮下有积液，应及时引流。术后2～3 周见创面完全血管化时，去除人工真皮硅胶层。21 例取大腿内侧或髂腹股沟自体皮行三期自体皮移植修复；4例因经济原因或患者意愿未行三期手术。自体皮移植术后给以生物敷料保湿，促进周围组织上皮化至痊愈。

1.3 随访及观察指标

记录术后创面植皮存活率及创面愈合时间（为人工真皮移植至创面完全愈合的时间）。观察随访期间患者植皮区功能恢复情况，末次随访时采用温哥华瘢痕量表（Vancover scar scale，VSS）评估创面瘢痕形成情况[1]。

2 结果

人工真皮移植2～3 周后均完全血管化，呈现红色或橘黄色类真皮样组织外观，21 例经自体皮移植患者7～14 天后，创面完全愈合，自体皮片均成活，创面植皮存活率为100%；4例未植皮患者术后3～4 个月创面完全愈合。

随访时间11～14 个月，平均随访时间（12.6±1.2）个月。随访期间创面无臃肿、感染并发症发生。末次随访时VSS评分为（4.05±0.59）分，植皮区功能恢复良好，患者手部抓握功能和足部行走功能未受明显影响。

3 典型病例

病例1 患者女，52岁，机器挤伤右前足致右足拇趾及第二、三、四趾趾底皮肤逆行撕脱伤，肌腱及血管神经缺损。入院后行撕脱伤修复术，术后1周皮肤液化坏死。一期手术行腰硬联合麻醉下右足扩创术，VSD 治疗10 d（负压值0.04 MPa）。二期手术于腰硬联合麻醉下去除VSD 后扩创，术中见右足1～4趾趾腹缺损，缺损面积：拇趾2.5 cm×1.5 cm，第2、3、4趾均为2.0 cm×1.5 cm，创面可见骨质外露，肌腱缺损。取直径1.2 mm克氏针固定患趾于伸直位，行人工真皮移植术。术后常规给予改善微循环、预防下肢静脉血栓形成等对症治疗。三期手术于人工真皮移植后21 d，去除硅胶层，可见创面完全血管化，行右足1～4趾扩创，取髂腹股沟全厚皮片植皮。术后3周拆线，行患趾屈伸活动锻炼。术后半年随访患者植皮区外观恢复良好，无明显瘢痕增生（VSS 评分为5 分），行走正常见图1。

病例2 患者男，33 岁，因癫痫发作、电暖气烫伤右腕背导致创面愈合不良1月余入院。创面面积约9 cm×4 cm，深达肌层，渗液较多，分泌物细菌培养示溶血葡萄球菌感染。一期手术于臂丛麻醉下行右腕扩创术，清除皮肤及指伸肌腱周围变性坏死组织，肌腱光泽度尚可，予以保留。VSD治疗5 d（负压值0.04 MPa）并给予万古霉素药物，常规进行改善微循环等对症处理。二期手术于臂丛麻醉下行右腕部扩创结合人工真皮移植。术后予换药、改善微循环等对症治疗。三期手术于人工真皮移植后21 d 去除硅胶层，可见人工真皮血管化良好。因患者不愿再次进行植皮手术，给予常规换药。术后4个月创面完全愈合。术后14个月随访，患者人工真皮植皮区无明显瘢痕形成（VSS评分为4分），腕关节活动满意，手部抓握功能未受明显影响见图2。

4 讨论

4.1 人工真皮在手足部慢性复杂创面修复中的应用

慢性创面因炎症反应延长、蛋白酶活性升高，细胞外基质成分的基因表达下调，导致细胞生长繁殖的支架——纤维链接蛋白产生减少，创面愈合受阻[2]。对于手足部慢性创面，尤其是伴随骨质、肌腱外露的复杂创面，皮瓣移植仍是主要的治疗方案。然而，常规皮瓣治疗周期长，外观臃肿，后期可能需要进一步整复手术。此外，对于慢性创面，尤其是溃疡性慢性创面，皮瓣治疗存在较高的失败风险，再次植皮将对患者造成多次创伤。人工真皮技术是一种可供选择的替代方案，适用于无法耐受皮瓣移植术或局部条件差、皮瓣无法存活的患者，操作简单，易于推广[3]。

人工真皮通常由具有透明硅胶层和多孔的胶原海绵层构成。硅胶层具有阻水隔菌作用，也可为观察创面情况提供视窗；胶原海绵层作为真皮模板，能有效引导细胞和毛细血管长入，逐渐形成类真皮组织[4]。对于慢性创面，人工真皮的胶原蛋白海绵层能够取代缺失或功能失调的细胞外基质并减少蛋白酶的产生，从而促进创面的愈合，临床效果满意[5-8]。Nakhi 和Eltayeb[9]采用人工真皮结合自体刃厚皮移植治疗12例糖尿病足溃疡患者，创面面积21～450 cm2（平均118.4 cm2），67%伴骨、肌腱或关节外露，术后植皮存活率和患者满意度均较高，随访3年未发生严重并发症、溃疡复发或截肢。王志永等[10]应用人工真皮和自体皮移植修复160 例慢性难愈性创面，植皮成活率高达99.27%，随访5～24 个月，所有患者外观满意，无明显增生性瘢痕，供皮区亦无明显瘢痕形成。

图1 右足部慢性复杂创面手术前后图片（病例1）1A 右前足撕脱伤修复术后1周皮肤液化坏死1B 一期VSD治疗10 d后行创面扩创，可见右足1～4 趾趾腹缺损，骨质外露，肌腱及神经血管缺损1C 克氏针固定结合人工真皮移植术1D 加压包扎1E 自体皮移植后2周，皮片完全存活1F 术后半年随访无明显瘢痕增生

4.2 Lando®双层人工真皮的特点和创面修复效果

慢性创面患者往往合并多种基础疾病，有些创面因各种原因或机体条件不足等难以通过传统手术修复。2015年，美国Integra®人工真皮将糖尿病足溃疡纳入其适应证，其研究结果证实人工真皮治疗糖尿病溃疡创面的愈合时间显著短于传统换药治疗，同时创面愈合后瘢痕增生轻，复发率低，供皮区愈合时间短[11]。本研究采用Lando®国产人工真皮结合自体皮移植治疗25例手足部慢性复杂创面患者，术后外观及功能满意，与国外报道结果相似。

对于手足部慢性复杂创面，Lando®双层人工真皮可提供一种微创、有效且安全的替代方法，避免过度重建手术风险，其优点主要体现在：①避免皮瓣手术对供区的损伤；②术后外观不臃肿，瘢痕挛缩轻；③手术操作简单，术中耗时短，安全性高，患者易耐受，便于基层医院开展。④在无感染情况下，相比皮片或皮瓣，人工真皮可在血供不足的创面存活较长时间并逐渐血管化，为三期植皮创造良好的创面条件，最大可能地保证自体皮的存活，减少供皮区损伤。

4.3 人工真皮修复慢性创面的相关问题

对于慢性创面修复，若创面较小（≤1 cm2），无需二次植皮可自行上皮化[12]。创面越大，真皮自行上皮化时间越长。Jacoby 等[13]应用人工真皮修复1.0～3.2 cm2的软组织缺损，6 周后创面即完全封闭。De Angelis 等[14]运用人工真皮修复肿瘤切除后全层皮肤缺损，平均面积为12.51 cm2，真皮支架血管化后，自行上皮化时间为30～45 d。Vithlani等[15]使用人工真皮修复头皮鳞状细胞癌切除后大面积缺损，缺损面积为96.7 cm2，术后6 个月完全上皮化。本研究病例2创面面积为36 cm2，在真皮支架获得良好血管化后，未进行三期植皮，而是选择了换药方案，术后4个月后才完成上皮化。

此外，慢性创面往往伴随有细菌定植或感染，感染防治及改善微循环对症支持治疗是成功运用人工真皮的前提。预防感染的措施主要包括对创面分泌物进行细菌培养及药敏试验、一期VSD等，移植人工真皮前需对创面彻底清洁，必要时使用抗生素预防感染。对于存在血管障碍的创面，采取VSD辅助治疗[16-17]，可促进人工真皮血管化的同时，起到有效控制创面感染的作用。创面愈合后，还需积极进行功能锻炼，以促进手足功能的快速康复。