PHILOS内固定与半肩关节置换治疗肱骨近端复杂性骨折的疗效比较

包献丰，赵永军，佘亚峰

肱骨近端复杂性骨折指肱骨外科颈及其以上部位骨折，通常波及外科颈、大小结节、解剖颈或股骨头，部分患者可同时发生肱骨头脱位，少数可合并臂丛神经损伤，临床处理较为棘手。据报道，此类骨折占全身骨折发病率4%～5%，好发于老年女性人群，可引起肿胀、疼痛、活动受限等症状，严重影响患者的生活质量[1-3]。非手术治疗通常效果不佳，术后制动时间长，并发症发生率高，临床常推荐外科治疗，主要有肱骨近端内固定锁定系统（proximal humeral internal locking system，PHILOS）内固定、半肩关节置换等手术方法，但对两种术式治疗效果及安全性优劣的评价，目前业界存在争议。本研究旨在从肩关节功能恢复、手术优良率、创伤程度、术后并发症等方面分析比较PHILOS 内固定术与半肩关节置换术治疗肱骨近端复杂性骨折的疗效和安全性，以期为临床术式选择提供参考，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经X 线片、CT 检查证实为肱骨近端复杂性骨折；②年龄≥60 岁；③新鲜单侧骨折；④肘关节功能正常；⑤采取半肩关节置换或PHILOS 内固定手术。排除标准：①病理性、开放性、陈旧性骨折；②合并同侧肩峰撞击、肩关节炎等肩关节疾病；③合并凝血功能障碍；④合并肩胛骨与关节盂骨折或肩部神经肌肉损伤；⑤合并精神系统疾病或脑血管疾病，无法配合完成康复训练。

2017年5月—2020年5月符合病例选择标准、我院收治的肱骨近端复杂性骨折患者共90例，根据术式不同分为关节置换组（n=46）和内固定组（n=44）。两组性别、年龄、体质量、受伤至入院时间、年龄、Neer 骨折分型、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 内固定组 采取PHILOS 内固定术。患者行全身麻醉，取沙滩椅位，选择胸三角肌间沟入路，以不可吸收缝线在大小结节与其骨折块处腱骨结合位置行缝合标记。三部分骨折者将大结节缝线向下牵拉，向外牵拉小结节缝线，以纠正旋转及分离移位；伴肱骨头压缩的四部分骨折可结合点式复位钳与骨膜剥离子进行撬拨复位；存在较多骨缺损者采取自体髂骨植骨。复位完成后选取合适规格PHILOS，以克氏针行临时固定；C 型臂X 线机不同角度透视观察满意后，将6枚合适长度自攻型锁定螺钉拧入肱骨头；肱骨干以3枚皮质骨螺钉固定。骨折线朝远端延伸者可选用长PHILOS，并适当增加远端螺钉应用数量；预留缝线和钢板固定，牢固固定粉碎骨折块与大小结节，修复受损肩袖；不同角度透视，观察复位满意且无螺钉穿出后，缝合切口。

1.2.2 关节置换组 采取半肩关节置换术。麻醉方式、体位和入路与内固定组相同。显露大小结节与骨折端；游离并取出肱骨头，明确所需人工肱骨头型号；肱骨近端修整后，以髓腔锉扩髓并试模，明确假体后倾角度、高度，进行标记；骨折端行多点钻孔；冲洗髓腔，放置髓腔塞；注入骨水泥，按预先设置约30°后倾角及正常高度打入、固定股骨柄，清理多余骨水泥；置入人工肱骨头（北京市春立正达医疗器械股份有限公司，型号根据具体情况选择38-18～48-18）并复位；缝合肱骨柄假体背翼与大小结节；植骨完成后复位大小结节，依次打结固定上述缝线，调节钢缆张力后采取锁定固定；对受损肩袖进行修复。

1.3 观察指标

①围手术期有关指标。②术前，术后1 d、3 d实验室指标及视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[4]。其中实验室指标具体检测步骤：分别在上述时间点获取患者空腹静脉血5 mL，以离心机离心处理15 min，转速3000 r/min，取血清置于-80 ℃冰箱中冻存待检。以速率法检测血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平，免疫比浊法测定血清C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor- α，TNF-α）水平，放射免疫法测定血清P 物质（substance P，SP）、神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等疼痛介质水平，试剂盒均购自上海太阳生物技术有限公司。③随访期间术后并发症发生情况。④术前，术后3、12个月肩关节功能：采用Neer肩关节功能评分、Constant-Murley肩关节功能评分进行评价[5-6]，总分均为0～100分，分值越高提示肩关节功能越好。⑤术后12个月手术优良率。依据Neer 评分标准[5]，评分＜70 分判定为差，70～80 分判定为可，81～90 分判定为良，91～100分判定为优，优良率＝（优＋良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验；不同时间点、组间及交互作用下计量资料比较采用重复测量分析；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者术前一般资料比较

2 结果

2.1 围手术期有关指标

两组住院时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；关节置换组手术时间较内固定组短，术中出血量、术后引流量较内固定组少（P ＜0.05）。见表2。

2.2 血清创伤疼痛有关指标及VAS评分

术后1 d、3 d 两组血清CK、CRP、TNF-α、SP、NPY、5-HT 水平及VAS 评分均较术前升高，手术前后比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组患者术前上述血清指标水平相似，术后各时相点关节置换组血清CK、CRP、TNF-α、SP、NPY、5-HT水平及VAS评分均低于内固定组，两组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

2.3 术后并发症

随访期间两组并发症如表4所示，关节置换组术后并发症发生率低于内固定组，两组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

2.4 肩关节功能评分

两组患者术后3、12 个月Neer 肩关节功能评分和Constant 肩关节功能评分均优于术前，手术前后比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组术前、术后12 个月上述肩关节功能评分相似（P ＞0.05），术后3 个月关节置换组Neer 肩关节功能评分和Constant 肩关节功能高于内固定组，两组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

2.5 手术优良率

两组术后12 个月手术优良率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表6。

3 讨论

肱骨近端复杂性骨折患者常伴有骨质疏松，骨折移位明显，粉碎程度严重，主要的治疗目的是消除疼痛及恢复肩关节的良好功能，保持日常生活的独立性[7-8]。保守治疗制动时间较长，整体疗效欠佳，积极手术是治疗肱骨近端复杂性骨折的主要方案。

本研究对比分析PHILOS 内固定和半肩关节置换两种术式治疗肱骨近端复杂性骨折的效果，结果显示，关节置换组在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后并发症发生率及术后3个月肩关节功能评分方面，均优于内固定组，提示相较于PHILOS内固定，应用半肩关节置换术治疗肱骨近端复杂性骨折可降低手术创伤，减少并发症，促进肩关节功能早期恢复。这一结论与国内王毅焘等[9]研究报道相似。分析其原因，PHILOS 内固定在进行骨折复位时难度较高，术中需反复透视，多次复位，对骨折周围组织（特别是肩袖）造成较大损伤，导致手术时间延长，创伤增加，引起术后肩关节疼痛，患者难以早期进行肩关节康复训练，影响肩关节功能恢复进程；此外，该术式对软组织剥离较为广泛，易引起术后肩峰下撞击、肱骨头坏死、肩关节僵硬等并发症，术后长时间活动易产生金属疲劳，造成螺钉断裂、内固定松动，术后并发症发生风险较高[10-11]。但需要强调的是，肩峰下撞击的发生多为技术性问题导致，螺钉断裂、内固定松动常合并出现，其对并发症的影响仍有待进一步明确。

表2 两组患者围手术期有关指标比较（xˉ±s）

表3 两组患者手术前后血清组织创伤、疼痛有关指标水平及VAS评分比较（±s）

表3 两组患者手术前后血清组织创伤、疼痛有关指标水平及VAS评分比较（±s）

注：CK：肌酸激酶；CRP：C反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；SP：P物质；NPY：神经肽Y；5-HT：5-羟色胺；VAS：视觉模拟量表；与本组术前比较，aP ＜0.05

组别关节置换组内固定组t值P值例数46 44 CK/U/L术前75.7±10.4 78.4±11.3 1.180 0.241术后1 d 235.7±33.8a 348.7±39.1a 14.687＜0.001术后3 d 126.4±22.4a 194.9±29.0a 12.573＜0.001 F值526.282 974.169 P值＜0.001＜0.001 CRP/mg/L术前8.0±1.2 8.3±1.3 1.383 0.258术后1 d 35.7±4.8a 42.5±6.4a 5.719＜0.001术后3 d 21.9±2.7a 30.9±4.1a 12.351＜0.001 F值833.227 671.529 P值＜0.001＜0.001组别关节置换组内固定组t值P值TNF-α/pg/mL术前14.04±1.49 14.36±1.68 1.185 0.239术后1 d 23.26±2.64a 28.94±3.09a 9.301＜0.001术后3 d 17.72±1.86a 22.85±2.63a 10.867＜0.001 F值234.999 366.995 P值＜0.001＜0.001 SP/μg/mL术前2.4±0.4 2.3±0.4 1.186 0.239术后1 d 6.2±0.8a 8.3±1.0a 11.025＜0.001术后3 d 3.1±0.5a 4.4±0.7a 10.173＜0.001 F值537.543 741.600 P值＜0.001＜0.001组别关节置换组内固定组t值P值NPY/pg/mL术前135.7±12.2 132.8±10.5 1.206 0.231术后1 d 185.4±17.4a 214.9±20.7a 7.331＜0.001术后3 d 152.1±15.2a 174.7±18.3a 6.385＜0.001 F值129.648 254.645 P值＜0.001＜0.001 5-HT/ng/mL术前148.0±16.8 143.6±18.7 1.175 0.243术后1 d 172.9±20.8a 209.4±24.8a 8.129＜0.001术后3 d 160.5±19.4a 183.0±21.7a 5.191＜0.001 F值18.368 100.819 P值＜0.001＜0.001组别关节置换组内固定组t值P值VAS评分/分术前1.3±0.4 1.3±0.3 0.000 1.000术后1 d 2.6±0.4a 3.2±0.5a 6.3＜0.001术后3 d 1.5±0.3a 1.8±0.3a 4.742＜0.001 F值124.927 408.279 P值＜0.001＜0.001

表4 两组患者术后并发症比较（例）

表5 两组患者手术前后肩关节功能评分比较（±s，分）

表5 两组患者手术前后肩关节功能评分比较（±s，分）

注：与本组术前比较，aP ＜0.05

组别关节置换组内固定组t值P值例数46 44 Neer评分术前42.7±5.0 44.0±4.6 1.200 0.233术后3个月67.8±7.5a 58.9±6.4a 6.503＜0.001术后12个月86.1±8.4a 84.9±9.1a 0.695 0.489 F值431.556 390.244 P值＜0.001＜0.001 Constant评分术前40.9±4.4 41.8±4.1 1.022 0.309术后3个月64.1±7.3a 53.2±6.5a 7.473＜0.001术后12个月84.1±8.7a 82.5±9.5a 0.850 0.398 F值434.832 389.717 P值＜0.001＜0.001

表6 两组患者手术优良率比较（例）

相较于PHILOS 内固定，半肩关节置换的优势在于：①不需复位骨折块，也无需重建关节面，可明显缩短手术时间。②对软组织剥离少，假体与骨水泥可迅速封闭髓腔，降低髓腔内出血量，进而减少术中出血量；同时可降低术后肩峰下撞击、肱骨头坏死、肩关节僵硬等并发症发生率。③手术损伤较轻，术后肩袖修复良好，可迅速缓解疼痛，利于早期实施肩关节功能训练，加速肩关节功能恢复[12-13]。

研究表明，外科手术可造成软组织损伤，引起局部或全身炎症反应，导致创伤、炎症相关因子大量释放入血[14-15]。CK在肌肉损伤后可于短时间内迅速升高，在1至3 d达到峰值，可准确反映术后肌肉损伤的严重程度；作为炎症因子，CRP、TNF-α在机体出现炎症或创伤时，其表达水平可明显增高，且增高幅度与炎症创伤程度成正比[16-18]。手术创伤也会造成术后疼痛，致使疼痛介质分泌增加。SP、NPY、5-HT 为疼痛介质，SP 可引起疼痛，传递疼痛刺激；5-HT 转运体与疼痛高度相关，其受体介导疼痛具有特异性；NPY为致痛物质，高表达可加剧疼痛程度。研究表明，上述3种疼痛介质的表达水平与疼痛程度均呈正相关[19-21]。本研究显示，关节置换组术后1 d、3 d 血清CK、CRP、TNF-α、SP、NPY、5-HT水平及VAS评分均低于内固定组，提示与PHILOS 内固定相比，应用半肩关节置换手术机体创伤反应较轻，疼痛介质分泌较少，主要原因为半肩关节置换对软组织剥离较少，手术损伤小，减轻了手术对机体内环境造成的影响，且髓腔内出血少，关节内炎症减轻，导致疼痛介质及炎症创伤有关因子分泌减少。本研究结果还显示，两组术后12 个月Neer 肩关节评分、Constant 肩关节评分及手术优良率相近，两种术式疗效相当，肩关节功能恢复均良好，提示随着后期骨折愈合、疼痛减轻以及积极进行康复功能训练，两种术式均能获得满意的临床疗效。

综上，相较于PHILOS 内固定，使用半肩关节置换治疗肱骨近端复杂性骨折能减轻手术创伤，降低疼痛介质分泌，减少并发症，加速肩关节功能早期恢复，早期优势显著，但两种术式12个月疗效相当，具体选取何种术式，可依据医院条件、骨折类型、年龄、患者意愿等情况综合考虑。