神经电生理监测在颈动脉内膜剥脱术中的应用

张洪振 任春圃

1东阿县人民医院神经外科，山东 252201；2东阿县人民医院麻醉科，山东 252201

颈动脉狭窄可对颅内动脉血供产生明显影响，相关研究指出，颈动脉狭窄处管径＜1.5 mm，流速＞200 cm/s时，血流能量消耗增大，导致远端动脉搏动性和血流速度下降，引发脑灌注不足，而受颈动脉狭窄处高速血流冲击，极易导致粥样硬化斑块表面破裂脱落形成栓子，引发脑梗死［1］。颈动脉内膜剥脱术是预防脑卒中发生的重要手段，对颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术可降低脑梗死发生率这一观点已经被多数文献证实，但因颈动脉解剖位置特殊，邻近诸多重要神经，即使在手术器械不断精进和临床经验不断积累的背景下，术中发生神经损伤仍无法杜绝，如何降低颈动脉内膜剥脱术中神经损伤长期以来是临床医师重点探索的领域［2］。本研究将神经电生理监测用于颈动脉内膜剥脱术，在减少神经损伤方面收效颇为良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2月至2020年2月期间于本院接受颈动脉内膜剥脱术的颈动脉狭窄患者120例进行研究，根据手术方式进行分组，其中50例行传统颈动脉内膜剥脱术者纳入对照组，70例术中采取神经电生理监测者纳入观察组。患者对研究知情同意，签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：（1）经颈部彩色多勒普超声或CT血管造影，明确颈动脉狭窄，且狭窄率＞70%；（2）符合手术指征。排除标准：（1）麻醉禁忌证；（2）合并严重肝肾功能不全者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组颈动脉狭窄患者临床资料比较

1.2 方法对照组行传统颈动脉内膜剥脱术治疗，气管插管全身麻醉，术前由麻醉医师参与评估脑血管和神经情况，对合并症进行处理，将血压、血糖控制在手术要求范围内。手术过程中给予常规监测，患者取仰卧位，取软枕垫于颈下，头部偏向健侧，保持头颈过伸位。与胸锁乳突肌前缘作一5～8 cm的切口，对动脉及其分支进行锐性分离与游离，过程中注意保护主要神经。行总动脉、颈内动脉、颈外动脉阻断前，以1 mg/kg剂量给予全身肝素化，从颈总动脉至颈内动脉沿着血管纵线切开，观察斑块情况，并剥离斑块，尽可能保证完整切除，固定远端内膜，修整创面，给予肝素+氯化钠溶液进行冲洗，直至漂浮物消失，开放动脉，观察血流，确认正常后关闭切口，常规放置引流管［3］。观察组采用神经电生理监测颈动脉内膜剥脱术。神经电生理监测步骤：检查监测仪主机，确保运作正常，将其置于手术间中远离其他电子设备之处。给予患者中短效肌松药，按1倍的95%有效药物剂量（ED95）给药，术中不予以追加。将专用气管插管式电极插入，确保管壁上的电极正好触及声带处，红线对准右侧声带，蓝色线对准左侧声带，完成后消毒铺巾。术前完成备皮，刺激器回路电极放置于胸骨上窝，胸骨内刺激器回路电极上方放置接地电极。确保正极回路不和其他电极接触，患者接口连接于控制台上，检查电极阻抗及设定，将探针置于可疑神经走形处，进行监测。（1）喉上神经监测：以Smart IOM系统对喉上神经外侧支进行直接探测，诱发环甲肌震颤，取得最小刺激电流阈值；（2）舌下神经监测：监测系统电极片置于舌体两侧，取得最小刺激电流阈值；（3）迷走神经监测：应用监测系统，直接对颈总动脉与颈内静脉间区域进行探测。3处神经阈值刺激电流作为报警刺激，通过报警声的提示指导手术操作，最大程度减少对神经的刺激［4］。

1.3 观察指标（1）围术期指标：记录两组手术时间、术中出血量、颈动脉显露时间、手术前后狭窄处管径。（2）神经损伤情况：以术后患者出现的临床症状为依据判断术中神经损伤程度，记录两组神经损伤情况。

1.4 统计学分析采取SPSS 20.0统计学软件分析处理资料，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间行独立样本t检验，组内行配对t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期指标两组颈动脉狭窄患者手术前、后狭窄处管径比较，组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后两组狭窄处管径均增宽，与术前对比差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组手术时间、术中出血量、颈动脉暴露时间均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组颈动脉狭窄患者围术期指标比较（）

表2 两组颈动脉狭窄患者围术期指标比较（）

注：在颈动脉内膜剥脱术中应用神经电生理监测的患者为观察组，行传统颈动脉内膜剥脱术的患者为对照组；与本组术前对比，aP＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数70 50狭窄处管径（mm）术前1.21±0.42 1.24±0.51 0.353 0.725术后4.83±1.03a 4.79±1.01a 0.211 0.833手术时间（min）68.48±15.23 81.23±16.58 4.850＜0.001术中出血量（ml）42.36±10.05 52.32±11.31 5.079＜0.001颈动脉显露时间（min）6.85±2.54 9.24±2.97 4.734＜0.001

2.2 颅神经损伤情况两组均发生不同程度的神经暂时性损伤，术后6个月内完全恢复，观察组颅神经损伤率为1.43%（1/70），低于对照组16.00%（8/50），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组颈动脉狭窄患者颅神经损伤情况比较[例（%）]

3 讨 论

目前临床治疗颈动脉狭窄的方式较多，包括以控制脑卒中高危因素为主的保守治疗和以颈动脉支架成形手术、颈动脉内膜剥脱术为代表的外科治疗［5］。颈动脉内膜剥脱术作为当前治疗颈动脉狭窄最有效方式之一，在血管外科领域得以广泛应用，其能有效扩张狭窄处管径，解除颈动脉狭窄，恢复颈动脉血供，进而预防脑卒中的发生。本次研究中，两组患者术后狭窄处管径较术前均明显增宽，证实颈动脉内膜剥脱术在颈动脉狭窄中的治疗价值较高。

颈动脉内膜剥脱术围术期风险较多，包括颈动脉周围神经损伤、颈动脉阻断导致的脑缺血或脑梗死，其中以颈动脉周围神经损伤发生率相对高，术中加强对神经的保护是手术操作的重中之重［6］。本次研究中，在神经电生理监测下行颈动脉内膜剥脱术的患者手术时间、颈动脉暴露时间较传统颈动脉内膜剥脱术更短，笔者认为，神经电生理监测对周围颅神经定位准确，可帮助术者术中避开神经，进而暴露颈动脉，减少了因不确定性迟疑而耽误的时间，因此能缩短手术操作时间。此外，观察组术中出血较对照组少，考虑可能是因神经电生理监测辅助下的颈动脉内膜剥脱术定位相对准确，因此不会进行进一步术野暴露，减少了创伤范围，因而出血量减少［7］。此外，本次研究中，观察组神经功能损伤率明显低于对照组，表明神经电生理监测可有效减少颈动脉内膜剥脱术的神经损伤率。传统颈动脉内膜剥脱术主要依靠肉眼识别神经位置，并确保其视觉上的完整性，而对其功能是否完整无法确认，在神经电生理监测下，术中对神经功能损伤进行报警，可提示术者改变手术策略，进而保护神经。

综上所述，在神经电生理监测辅助下进行颈动脉内膜剥脱术可有效保护周围颅神经，减少手术损伤，加快手术进程。