阴式瘢痕妊娠病灶切除修补术治疗Ⅱ、Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠的临床效果研究*

刘明博，袁 源，周 玮，雷 丽

(重庆市妇幼保健院妇科盆底与肿瘤科，重庆 400013)

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊着床于既往剖宫产(CS)瘢痕处，为CS的远期并发症。由于妇女再生育需求的激增，CS的各种后遗症更加凸显。CSP是CS的远期并发症之一[1]，发病率为1∶2 216～1∶1 800，占异位妊娠的6.1%，并呈逐年上升趋势[2]。由于CSP病情危急、无特异性，治疗方案缺乏统一的处理规范。作者选择有生育要求的Ⅱ、Ⅲ型CSP者行阴式瘢痕妊娠病灶切除修补术(FER)，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年1月本院收治的Ⅱ、Ⅲ型CSP并行阴式FER患者55例作为研究对象，其中Ⅱ型40例、Ⅲ型15例，年龄22～37岁，孕次1～8次，均有CS史，末次CS距本次妊娠时间0.5～10.0年，均有再生育要求，术前无禁忌证。纳入标准:(1)按2016年《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[3]进行分型，结果为Ⅱ型(阴道三维超声示妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度小于或等于3 mm;彩色多普勒血流图示瘢痕处见滋养层低阻血流)；Ⅲ型(阴道三维超声示妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层未明显向膀胱外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄但未缺失,厚度小于或等于3 mm;彩色多普勒血流图瘢痕处见滋养层低阻血流)。(2)血流动力学稳定，无阴道大出血。(3)妊娠周数小于10周且包块直径小于6 cm。(4)切口瘢痕距离宫颈口<4 cm。排除标准:孕周大于10周或包块直径大于6 cm，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层缺失，血流信号丰富或伴有动静脉瘘；宫颈妊娠、宫角妊娠或其他部位异位妊娠，子宫瘢痕妊娠合并其他部位的复合妊娠；合并其他严重内科疾病；要求采用其他治疗方式。

1.2方法

1.2.1手术方法 患者硬膜外或全身麻醉下膀胱截石位，于膀胱子宫颈反折处切开阴道前穹隆，注射肾上腺素水垫上推分离膀胱，向下牵拉子宫颈，充分暴露子宫下段或峡部。放入宫腔探针，指尖与探针从外部和内部互相配合，确定瘢痕妊娠的位置、范围。冷刀沿探针指示的瘢痕妊娠上缘边界完整切除病灶，直至露出新鲜健康的子宫肌层，清除宫腔妊娠物，直视下可吸收线单层连续缝合，充分止血后关闭阴道壁，填塞阴道纱布压迫止血，24 h后取出。

1.2.2观察指标 术中出血量、术后子宫瘢痕厚度、血β-人绒毛膜促性腺激素(HCG)降至正常时间、1～2年内正常妊娠情况。

2 结 果

2.1术前基本情况比较 术前Ⅱ型与Ⅲ型CSP在年龄、孕次和间隔时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。超声或者核磁共振成像(MRI)提示，Ⅲ型CSP瘢痕厚度明显较Ⅱ型CSP薄，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2术中及随访情况比较 手术过程均顺利，无一例转介入治疗或开腹，其中1例出现术中分离膀胱子宫间隙中出血500 mL，暴露瘢痕位置后缝合止血；1例术后切口上方血肿(5.5 cm×4.4 cm×3.0 cm)，经抗炎止血治疗后好转，术后4个月复查血肿消失。术中Ⅲ型CSP术中出血量高于Ⅱ型，差异有统计学意义(P<0.05)。术后专人随访12～24个月，超声提示Ⅱ型子宫瘢痕厚度高于Ⅲ型，Ⅱ型β-HCG值恢复正常时间短于Ⅲ型，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。Ⅱ型CSP中10例已妊娠，5例已CS分娩;Ⅲ型CSP中4例已妊娠，3例CS分娩，1例阴道分娩。妊娠时孕期均平顺，未出现与子宫手术瘢痕相关的妊娠并发症。

表1 术前基本情况比较

表2 术中及随访情况比较

3 讨 论

参照现行CSP的治疗诊断规范和指南，对于Ⅱ型和Ⅲ型瘢痕妊娠，局灶切除瘢痕妊娠物是最佳的治疗方案[4]，但如何解决术中出血量大是需要解决的重要问题。目前，主要治疗方法为联合双侧子宫动脉栓塞术(UAE)的瘢痕妊娠清除术[5]，虽然国内外认为UAE是一种新型的CSP辅助治疗手段[6]，栓塞子宫动脉不仅可以阻断子宫血供，还可使胚胎缺血坏死[7]，但对于有生育要求的患者，UAE的使用可能带来栓塞后不可逆性并发症[8]，例如子宫坏死性肌炎、子宫内膜缺血萎缩、宫腔粘连、闭经、卵巢早衰等[9]，导致女性最终无法恢复生育功能[10]。

通过对Ⅱ、Ⅲ型瘢痕妊娠的研究发现，针对早期病情稳定的患者(妊娠周数小于10周且包块直径小于6 cm，切口瘢痕距离宫颈口小于4 cm)，阴式FER治疗Ⅱ、Ⅲ型CSP是一种安全、损伤小、花费少，且对再次生育影响较小的治疗方式，术中出血量小，手术时间短。术后随访显示，Ⅱ、Ⅲ型CSP子宫瘢痕厚度均大于3 mm，但Ⅱ型明显较Ⅲ型厚，主要可能是因为子宫肌层损失较少，也可能是Ⅲ型切除组织较多，术后张力较大导致组织稍薄弱。Ⅱ、Ⅲ型术后妊娠情况无明显差异，提示其具有生育功能保护。

另外，由于术前不必联合UAE，可安全有效实施此手术，并可最大限度减轻患者住院费用，避免介入手术带来的栓塞后并发症。阴式FER主要适用于希望保留生育功能的Ⅲ型CSP患者[11]。但需要注意术前要充分评估术中出血风险，做好备血、UAE应急预案，甚至子宫切除准备。要充分评估孕囊的大小及瘢痕周围的血流信号[12]，术中充分暴露切口妊娠位置，可以完整切除并修补瘢痕组织。阴式FER徒手缝合、打结等更加快捷、方便，并且可以探查缝合后切口瘢痕厚度，降低子宫憩室发生率，也不需要其他设备辅助定位CSP，因而具有更短的手术时间和更低廉的手术花费。但对于位置较高(CSP距离宫颈口大于4 cm或者凸向膀胱)的CSP,阴式FER具有一定局限性，可以通过腹腔镜下CSP清除术，借助光学系统多角度、放大等原理，使解剖更精细，术野更清晰。联合宫腔镜可以充分暴露病灶，切除憩室，重建子宫下段切口，并能最大限度地避免对周围组织、器官造成损伤。但腹腔镜手术时间长、创伤大，面对突然的术中出血止血较为困难，常需要联合UAE，并有中转开腹可能；此外，对于再生育女性，缝合切口后，无法较好地感知切口厚度，不如手工缝合感知敏锐，不能较好地解决再次妊娠问题。

本研究中，55例Ⅱ、Ⅲ型切口妊娠无论是在术中降低出血损伤，还是在术后保护生育功能均取得良好的效果。相对于UAE，阴式FER治疗Ⅱ、Ⅲ型CSP对卵巢功能及生育功能无影响[13]，能避免造影剂、插管及栓塞剂对子宫、卵巢的血供影响，可为有再次生育要求的女性提供一种安全有效的治疗手段。由于本院阴式FER开展较多，缺乏相应腹腔镜FER对照，其远期效果有待进一步随访。