关节镜下前交叉韧带重建术后疗效及影响因素分析

项卫卫，何华宾，刘训志，何 澄，姬广林

（赣南医学院第一附属医院骨科，江西 赣州 341000）

前交叉韧带（Anterior cruciate ligament，ACL）撕裂是一种常见的膝关节损伤，尤其发生在年轻及活动需求量大的个体中，并导致膝关节功能受损［1］。许多研究者报告，ACL 撕裂伤后10年发生膝关节骨关节炎的风险为0%～13%，而伴发半月板撕裂时，其风险为21%～48%［2］。有学者在评估ACL 撕裂后短中期（长达6年）以及长期（终身）产生的影响的研究中发现，ACL 撕裂对个体及社会的影响是巨大的。指出ACL 撕裂的有效治疗至关重要，而手术重建能够保护半月板和关节软骨，是ACL 撕裂首选且经济的治疗策略［3］。重新参与体育运动是评估ACL重建手术成功的重要指标［4］，如ACL 重建后运动能力的恢复［5］。在对ACL 重建患者术后随访的研究中，多以膝关节的客观临床指标来评估手术的成功与否，如膝关节活动度、影像学检查等，把恢复体育运动作为ACL 重建术后疗效的研究较少。个体的功能不仅是疾病的结果，还是健康状况和环境因素以及个人因素相互作用的结果，环境因素和个人因素将对功能产生促进或阻碍作用［6］。本研究在评估关节镜下行膝关节ACL 重建术的患者术后运动水平恢复情况的同时，分析其可能的影响因素，为患者和临床医生在决定治疗方案时提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年1 月至2019 年6 月就诊于赣南医学院第一附属医院行膝关节ACL 自体腘绳肌腱重建术的176例患者。患者均签署知情同意书，本研究已通过医院医学伦理委员会审核。纳入标准：①术前抽屉试验、Lachman 试验阳性；②膝关节磁共振成像提示ACL 断裂，术中关节镜下确诊为ACL 断裂；③单侧膝关节韧带损伤；④随访时间在12 个月以上。排除标准：①合并后交叉韧带、内外侧副韧带损伤；②术中行半月板缝合术；③伴严重膝骨关节炎；④合并胫骨髁间棘骨折、胫骨平台骨折等膝关节周围骨折；⑤下肢先天或后天畸形。

1.2 手术方法采用硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，患肢大腿根部上充气式止血带。176 例患者均取自体半腱肌、股薄肌单束重建，股骨端使用带袢钢板（Endobutton）固定，胫骨端均使用界面螺钉固定。患侧下肢自然垂于床下，常规入路置入器械，以常规检查顺序探查关节腔。镜下确诊ACL 断裂后，取半腱肌、骨薄肌肌腱制成自体肌腱移植物备用。股骨端于前交叉韧带肌腱原止点定位，4.5 mm 空心钻钻透，测量股骨隧道长度后制备相应直径股骨隧道。选取合适大小Endobutton，植入制备好的移植物，将Endobutton 牵引至股骨骨洞外，然后牵引翻转线，活动牵引线及翻转线有“跷跷板”感，拉紧韧带屈伸关节，无撞击，伸膝20°～30°位拉紧韧带，胫骨端以挤压螺钉固定。

1.3 术后康复术前术后告知患者及家属术后康复训练的重要性，韧带的重建并不意味着膝关节功能的恢复，只标志着膝关节功能的开始，并告知患者在每个康复阶段结束后复查。术后抬高患肢（30°），佩戴可调式支具，予以消肿、止痛治疗，切口愈合后拆线出院。术后第1～3 周：支具制动（佩戴8周），在休息时必须锁定于完全伸直位，并行股四头肌、腘绳肌等长收缩和直腿抬高训练，活动髌骨；第4～8 周：开始活动度训练，借助平衡板或固定自行车行本体感受器训练以及撑双拐患肢行部分负重直至完全负重（一般扶拐6周）；第9周～6个月：增加灵活性训练，如侧向踏台阶，匀速慢跑等；第7～12 个月：适当进行体育运动。

1.4 疗效评估①采用膝关节IKDC 评分系统评价患者的患肢功能，并统计术后运动能力恢复至伤前水平的患者人数。将术后运动能力恢复至伤前水平患者设为恢复组，未恢复到伤前水平患者设为未恢复组，采用ACL 伤后重返运动量表（ACL-RSI）评估患者术后心理状况。②分析患者术后运动水平恢复情况与性别、年龄、体重指数（BMI）、心理状况、文化水平、随访时间、术后膝关节IKDC 评分之间的关系。

1.5 统计学方法使用SPSS 16.0 软件分析数据。计量资料采用±s 描述，计数资料采用频数描述。比较患者的膝关节IKDC 评分变化采用配对样本t检验。对可能影响患者恢复伤前运动水平的因素，如性别、文化水平采用卡方检验；年龄、随访时间、BMI、心理状况以及膝关节IKDC 评分采用独立样本t检验；年龄、性别、ACL 伤后重返运动量表（the ACL Return to Sport after Injury scale，ACL-RSI）评分、膝关节IKDC评分采用二分类变量Logistic回归进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效评价176 例患者平均随访时间为18.42个月（12～28 个月）。本组患者术口均Ⅰ期愈合、无膝关节感染，术后运动能力恢复至伤前水平的患者115 例（65.3%），未恢复至伤前水平的患者61 例（36.5%）。患者术后膝关节IKDC 评分（90.26±9.56）较术前（50.62±8.74）明显改善，差异有统计学意义（t=40.6，P＜0.05）。

2.2 性别、文化水平对患者恢复伤前运动水平的影响115 例（65.3%）患者术后运动能力恢复至伤前水平，其中男性86 例，女性29 例。卡方检验提示，恢复组的性别比例与未恢复组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。恢复组的文化水平层次比例与未恢复组比较，差异无统计学意义（P=0.30）。见表1。

表1 性别、文化水平对患者恢复伤前运动水平的影响/例

2.3 年龄、随访时间、BMI、心理状况以及膝关节IKDC 评分对患者恢复伤前运动水平的影响恢复组和未恢复组患者的年龄、ACL-RSI 评分、膝关节IKDC 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），而随访时间、BMI 比较差异无统计学意义（P=0.52，P=0.28）。见表2。2.4多因素分析以是否恢复至伤前运动水平为因变量，将可能影响患者运动能力恢复的因素为自变量。按照剔除变量的显著性水准为0.10，入选变量的显著性水准为0.05 的标准进行二分类变量Logistic 分析（采用Backward：Wald 法）。结果显示，年龄、性别、ACL-RSI评分、膝关节IKDC 评分都可以显著影响患者伤前运动水平的恢复（P＜0.05）。年轻、男性、IKDC 评分较高的患者更可能恢复到伤前运动水平。见表3。

表2 年龄、随访时间、BMI、心理状况以及IKDC评分对患者恢复伤前运动水平的影响/±s

表2 年龄、随访时间、BMI、心理状况以及IKDC评分对患者恢复伤前运动水平的影响/±s

分组恢复组未恢复组n 115 61 tP年龄/岁25.36±8.30 34.27±10.55 6.155＜0.05随访时间/月18.64±4.32 18.12±5.33 0.646 0.520 BMI/Kg·m-2 22.58±5.12 23.42±4.37 1.088 0.280 ACL-RSI评分/分70.45±10.73 52.23±15.62 9.106＜0.05 IKDC评分/分90.18±7.46 85.42±9.82 3.599 0.050

表3 ACL重建术后是否恢复至伤前运动水平影响因素的logistic分析

3 讨 论

3.1 术后疗效膝关节ACL 损伤的患者将不能参与剧烈活动，尤其是涉及旋转变向动作的运动。ACL 重建术能保护膝关节半月板和关节软骨，为患者恢复运动能力提供保障，并在最大程度上减轻对个人、社会的影响［3］。经过近一个世纪的发展，ACL重建术目前旨在恢复膝关节的稳定性，并以患者最好状态恢复至伤前运动水平为最终目标［7-8］，而这也是大多数患者行重建术的动机［9］。在本研究中，恢复至伤前运动水平的患者占65.3%，显然还有一大部分患者未达到术前期望值，因此研究影响患者恢复至伤前运动水平的因素有着重要的现实意义。

3.2 影响因素分析传统上，韧带重建手术之后的康复训练高度重视身体素质的恢复，膝关节稳定性、肌肉力量以及活动度通常被用来评估是否能恢复运动。然而，临床上发现尽管膝关节影像学检查及膝关节活动度等方面提示膝关节功能完好，但患者的术后运动能力并不理想［10-11］。个体的功能不仅是疾病的结果，还是健康状况和背景因素（环境和个人因素）相互作用的结果，背景因素将对功能产生促进或阻碍作用［6］。

在本次研究ACL 重建患者术后是否恢复至伤前水平的同时，分析了其可能的影响因素。发现患者的随访时间、BMI、文化水平并不影响患者恢复至伤前运动水平，而年轻、男性、心理素质较好、IKDC评分较高的患者更可能恢复到伤前运动水平。这可能因为男性患者有更强参与运动的动机［4］，且参与运动的男性远远超过女性［12］；另一方面，这可能是异性之间社会角色差异的一种结果［4］。年龄也是重要的影响因素，首先，老年人不太可能进行过多的体育活动，而且年轻意味着更积极好动的生活方式。DUNN WR 等［13］研究表明，高BMI 与较低的体育运动恢复水平有关，建议通过控制体重来促进运动能力的恢复。而FROBELL RB 等［14］和HAGGLUND M 等［15］对专业足球运动员的研究表明，BMI并不影响患者术后运动水平以及膝关节功能。本研究发现患者BMI 不会对术后运动水平产生影响，这可能与本研究中患者BMI较平均且BMI较高的患者人数较少有关，可在今后扩大样本量，增加随访时间以进一步研究。

本组研究人员在随访中发现，不同文化水平患者对治疗方案有不同的理解力和依从性。受教育程度高的患者，对于手术原理、术后康复计划有较好的认知和理解能力，对于自身的术后恢复情况更能够理性分析并主动采取应对措施。文化水平的差异是否影响术后运动能力的恢复还有待进一步研究。总之，针对不同文化水平的患者，需要制定合理个体化的康复计划，并加强对文化水平较低患者的指导，帮助其术后功能的康复。LAI CCH 等［16］研究发现绝大多数患者恢复伤前运动水平的时间在术后12 个月内。本次研究随访时间均在12 个月以上，所以可以排除随访时间对研究结果的影响。患者术后运动能力的恢复是一个复杂的过程，术后时间长短不应是影响运动能力恢复的唯一因素。对未恢复至伤前运动水平的患者是否能恢复，还需进一步的随访研究。

本研究采用2000年国际膝部文件委员会（IKDC）主观膝部评估表评估膝关节功能，简称膝关节IKDC评分表。本研究中术后患者膝关节IKDC 评分较术前明显提高，表明患者在ACL 重建术后膝关节功能得到了较好的恢复。而恢复至伤前运动水平的患者中有较高的IKDC 评分，膝关节IKDC 评分可用于患者术后能否恢复至伤前运动水平的评估指征。

在我们的临床随访工作中发现，部分患者在术后康复训练时担心再次受伤，对返回运动心理准备不足，从而阻碍康复训练的正常进行。本文采用ACL-RSI评估患者术后心理状况，包含三方面内容：患者情绪，性能信心，风险评价。多项研究［17-18］证明该表评估影响ACL 重建患者术后恢复运动的心理因素有极高的可行性、有效性和可靠性。本研究发现恢复至伤前运动水平患者有较高的ACL-RSI 评分。在临床工作中，可把心理状况作为常规检查项目，及时发现阻碍术后康复的心理因素并及时干预，帮助患者建立恢复伤前运动水平的信心。

已有多项研究证实关节镜下ACL 重建术能有效地恢复膝关节活动、肌肉力量和神经肌肉控制［4-5］，该手术是ACL 撕裂首选且经济的治疗策略［3］。在从事篮球、足球和曲棍球的运动员患者中，恢复运动的概率为80%～95%［19-21］；最近的一项系统分析表明精英运动员在ACL 重建术后恢复至伤前运动水平的概率为83%［16］。本研究患者行ACL 重建术后恢复至伤前活动水平概率为65.3%，远低于上述研究结果，这与本研究患者大部分并不是运动员有较大关系。本研究表明年轻、男性、心理素质较好、IKDC评分较高的ACL重建患者更有可能恢复至伤前运动水平。因此，临床工作需要对患者个体化治疗，积极引导患者康复运动训练，对随访过程中患者出现的心理问题及时干预，提高术后运动水平。