成人住院患者氧气驱动雾化吸入护理实践的最佳证据总结

汪亚男，厉美芸*，顾艳荭，王智礼

（1.复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240；2.上海健康医学院附属卫生学校，上海 201318）

氧气驱动雾化吸入是指通过高速氧气气流，使药液分散成微小的雾滴或颗粒，使其悬浮于气体中进入呼吸道及肺内，以达到洁净、湿化气道的作用，具有用药疗效好、显效较快、安全性高及不良反应少等特点，在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、慢性支气管炎及呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）等呼吸系统疾病中得到广泛应用[1-3]。

通过回顾文献[4-5]发现，氧气驱动雾化吸入的疗效受诸多方面因素的影响，临床在氧气驱动雾化吸入治疗中存在许多不规范之处。一项现况调查[6]发现，临床护理人员欠缺氧气驱动雾化吸入护理相关知识，对雾化吸入治疗的认知存在不足，进而影响氧气驱动雾化吸入治疗的效果。有研究指出，氧气驱动雾化吸入护理操作的规范性对药物治疗效果具有较大影响，存在的主要问题有：错误的吸入方法[7]、药物剂量不准确[8]、吸入前未进行充分评估[9]及患者的认知与配合程度等[1]。此外，由于客观环境条件有限，氧气驱动雾化装置使用后的冲洗、晾干及保管等环节仍存在不足，有待改善。住院期间，35%的护士使用无菌水冲洗可重复使用的喷雾器，但65%的喷雾器在使用后未能被清洗、晾干备用，导致感染发生的风险[10]。林兆淑[11]研究提出，科学、合理的护理操作技术是氧气驱动雾化吸入疗效的重要保证。本研究旨在将氧气驱动雾化吸入治疗的最佳护理实践证据应用于住院期间接受氧气驱动雾化吸入治疗的成年患者，改善现有的护理实践，以提高雾化吸入治疗效果、降低雾化吸入的并发症、提高患者的依从性，从而提升护理质量。

1 方法

1.1 检索策略

以 “atomization inhalation”“atomization therapy”“aerosol therapy”“nebulizer therapy”和“systematic review”“meta-analysis”“evidence summary”“expert consensus”“guideline”为英文关键词，以“雾化吸入”“雾化治疗”“雾化器治疗”和“氧气驱动”为中文关键词，基于证据“6S”模型，检索BMJ Best Practice、美国指南网、安大略省注册护士协会、美国呼吸道护理协会、Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心数据库（JBI）、Cochrane Library、PubMed、中国生物医学文献数据库（CBM）。检索时限为建库至2019年5月。

1.2 证据的纳入、排除标准

纳入标准：（1）研究类型为指南、共识及证据总结；（2）研究对象为成人患者；（3）所涉及的推荐措施包括护理相关内容；（4）发表语言为英文或中文。排除标准：（1）研究内容为非氧气雾化吸入；（2）仅包括推荐意见，缺乏且无法追踪到指南制定的方法学。

1.3 文献质量评价标准

采用指南研究与评价工具（AGREE）[12]，由2名经过规范化培训的研究者对指南分别进行独立评价。该工具共6个领域，涉及23个条目，包括范围和目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性与可读性、应用性和编撰独立性，另附加对指南的总体评价项。各条目的评分为1～7分，得分越高说明该条目符合程度越高。通过公式进行各领域标准化百分比得分计算：领域得分=（该领域实际分值-该领域最小可能分值）/（该领域最大可能分值-最小可能分值）×100%。基于2人对各指南各领域评分情况，将指南推荐级别划分为A、B、C 3级。若6个领域得分均≥60%，为A级推荐；若3个及以上领域得分≥30%，且有＜60%的领域，为B级推荐；若3个及以上领域得分＜30%，为C级推荐，暂不推荐[13]。使用AMSTAR评价工具对系统评价进行质量评价[14]，使用JBI循证卫生保健中心推荐的专家共识评价工具（2016）对专家共识进行质量评价[15]。对于证据总结的质量评价，研究者需查阅证据所依据的原始文献，根据文献的不同类型选用相应的评价工具。本研究共纳入3篇证据总结，提取的证据分别来源于1篇系统评价[16]、2篇临床实践指南[17-18]、2篇专家共识[19-20]。

1.4 文献质量评价过程

由2名经过循证规范化培训的研究者使用上述质量评价工具，依据评价标准分别进行独立评价。以“最新发表文献优先、权威文献优先、循证证据优先、高质量证据优先”为纳入原则[21]。在评价意见遇到分歧时，由我院循证护理小组进行仲裁，最终达成共识。

2 结果

2.1 文献筛选流程

成人住院患者氧气驱动雾化吸入护理实践最佳证据检索流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的一般特征

本研究共纳入5篇文献，包括1篇临床实践指南[17]、1篇专家共识[22]、3 篇证据总结[23-25]，见表1。

表1 纳入文献的一般信息

2.3 纳入文献质量评价结果

2.3.1 指南质量评价结果 指南共3篇，1篇来源于AARC，2篇来源于2篇证据总结中证据所依据的原始文献，其中1篇与AARC重复。2名研究者经过AGREE评价工具，逐一进行指南质量评价，具体结果见表2。

表2 指南评价结果

2.3.2 专家共识质量评价结果 专家共识共3篇，其中1篇[22]来源于CBM，2篇[19-20]来源于指南中证据所依据的原始文献。专家共识质量评价结果见表3。

表3 专家共识评价结果

2.3.3 系统评价质量评价结果 系统评价共1篇，来源于1篇证据总结中证据所依据的原始文献。Cates C J等[16]的研究发表于Cochrane library，条目4和条目11的评价结果为“否”，其他9个条目的评价结果均为“是”。整体质量较高，予以纳入。

2.4 证据描述及汇总

采用JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014版）[13]，对纳入的证据进行证据分级（1级为最高级别，5级为最低级别），证据等级越高，表明研究设计越严谨。根据证据的FAME原则（即有效性、可行性、适宜性和临床意义），结合JBI推荐的证据强度分级原则，将推荐等级划分为A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。通过证据提取和整合，对成人住院患者氧气驱动雾化吸入护理实践的证据进行汇总，见表4。

表4 成人住院患者氧气驱动雾化吸入护理实践的证据汇总

3 最佳证据总结及描述

3.1 氧气驱动雾化治疗前，应对患者进行全面评估，选择最佳雾化方式及体位

常见的雾化器使用装置有3种形式：口含式、面罩和头罩。目前尚有相关循证研究证明哪种连接装置最佳，通常根据患者的年龄、神志、认知能力及配合度决定，首选口含式，无法配合使用者选择面罩式（A推荐）。呼吸系统特征，如支气管痉挛、气道狭窄或分泌物较多等增加了气道的阻力，影响气溶胶在呼吸道的输送，导致吸入的气溶胶在呼吸系统的分布不均一，降低临床疗效[26]，故中华医学会呼吸病学会呼吸治疗学组[4]推荐，雾化吸入治疗前，应协助患者进行有效咳嗽、咳痰，排除呼吸道梗阻和肺不张等不利因素，以充分发挥药物疗效（B推荐）。研究[6]表明，患者在进行雾化吸入治疗时，不恰当的治疗体位，一方面影响药物的治疗效果，另一方面增加不良反应发生的风险性，如心率加快、呼吸费力及氧分压急剧下降等。袁衬香等[27]研究发现，对于慢性阻塞性肺疾病患者而言，端坐前倾位较其他体位在临床疗效、安全性及舒适度等方面具有优势。半坐位是患者治疗时首选体位（B级推荐），对于病情较重、呼吸费力的患者，可将床头抬高30°，协助取侧卧位，从而保证最佳治疗效果[6]。

3.2 氧气驱动雾化吸入操作过程中，规范护理操作

近年来，对雾化吸入的研究主要聚焦于对不同雾化吸入方式的有效性进行探讨，忽视了雾化吸入操作规范性对药物治疗效果的影响。（1）护理人员在雾化操作过程中应严格执行查对制度，避免出现剂量不准确或用药错误等现象[7]；（2）遵循无菌操作的原则，避免药物污染，降低感染发生率（B级推荐）[24]；（3）规范护理操作，制定个性化的氧气驱动雾化吸入操作护理规范，加强护理人员培训，学习雾化吸入相关知识，掌握常见不良反应的预防及处理措施，从而保证雾化吸入的疗效[7]。

3.3 为氧气驱动雾化治疗的患者建立巡视卡，记录不良反应

氧气驱动雾化治疗出现不良反应较少，症状较轻，主要包括药物的不良反应和气溶胶相关的不良反应[22]。常见的不良反应包括声带喉头水肿、呃逆、呼吸道分泌物增多、口腔局部出现不适现象和气道高反应等。气道高反应指患者在治疗过程中出现气喘、痉挛性咳嗽或呼吸困难等一系列病症[7]。小容量雾化装置（Small Volume Nebulizer，SVN）产生的气溶胶温度较低、浓度较高，当雾化气体急速进入肺泡或支气管后，易引起一定的刺激反应，刺激平滑肌，导致患者出现应激性的气道痉挛，诱发气道高反应，尤其是患肺部疾病的患者[7，22]。因此，在雾化吸入治疗时，护士应加强巡视，及时观察患者病情变化（B级推荐）。

3.4 氧气驱动雾化治疗结束后，氧气驱动雾化装置需妥善处置

现阶段，临床上常见的雾化吸入器为一人一物，可持续反复使用，且由患者或者家属自行清洁和保管。调查数据显示，在雾化吸入治疗的第一天、第二天以及≥3天后，雾化装置存在严重污染，不同部位均报告有大量的细菌菌落数，其中面罩内壁、储药杯内壁污染最为严重[28]。研究[29]发现，VAP的发生与雾化治疗两者之间存在一定的相关性，经环节分析发现，使用雾化装置后的处置过程存在感染的风险，消毒不严、保管缺乏规范性等因素增加了管路系统污染的概率。为减少自身反复感染及避免交叉感染的发生，美国呼吸协会（AARC）[17]推荐氧气驱动雾化装置需用无菌水进行冲洗，酒精棉球擦拭消毒后晾干备用（B级推荐），备用时应将雾化器放置在有无菌治疗巾的治疗盘内保存，治疗巾每天更换。陈斌[30]研究证实，合理、规范的雾化器管理可显著减少VAP感染率。

3.5 教会患者氧气驱动雾化吸入正确方式及吸入装置清洁及储存方法

滕月玲等[7]指出，护理人员在雾化吸入治疗期间，未能给患者提供正确的健康宣教，患者因吸入方法存在错误而影响其治疗效果，延长住院时间。患者能否正确进行雾化吸入，与治疗效果和疾病的康复进展密切相关，护理人员的指导和教育又直接导致患者是否掌握有效的吸入方法。临床实践指南[17]建议，对于首次进行氧气驱动雾化吸入的患者，应对其进行指导（指导的内容包括：呼吸方法、不良反应及氧气驱动雾化吸入装置清洁及储存方法），并定期重新教授患者正确的方法（A级推荐）。一项随机对照研究[31]发现，采用知—信—行理论模式对慢性阻塞性肺疾病患者进行健康教育，能够提高进行氧气驱动雾化吸入患者的遵医行为，提高疾病的治疗效果。

4 结语

本研究总结了氧气驱动雾化吸入护理实践的最佳证据，旨在为临床护理人员建立基于循证的最佳氧气驱动雾化吸入治疗的护理实践模式，提升护理质量。循证证据在临床开展时，研究者应该考虑临床情景，根据自身科室特征进行本土化，在结合护理专家判断及患者意愿的基础上，审慎地将证据融入原来的氧气驱动雾化吸入技术操作流程中去[32]。