分级诊疗制度下我国基层护士核心能力的培养策略

卿雅丽，李东洋，刘媛航，蒋慧玥，杨立会

（广西医科大学护理学院，广西 南宁 530021）

在实施“全民健康”战略过程中，为实现“人人享有基本医疗卫生服务”与医疗资源合理分配的目标，基层医院需进一步促进分级诊疗体系的构建。分级诊疗的基本内涵可以归纳为：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，核心因素在于基层首诊（见图1）。目前，基层医疗机构服务能力不足、首诊率低，导致患者流向并未发生根本性转变。护士作为医疗服务的直接供给者，在提升医院服务水平方面有促进作用[1]。因此，加强基层护士核心能力的培养势在必行。

图1 分级诊疗的基本内涵

1 分级诊疗

1.1 分级诊疗概述

分级诊疗是指依据疾病的轻重缓急及治疗的难易程度，不同级别的医疗机构承担相应疾病诊治，逐步实现专业化医疗的过程，具体要求患者首次于基层医院就医。其中，常见病和康复治疗主要在基层，危重病患、疑难杂症则需要转诊至上级医院，以确保患者能得到恰当治疗，实现医疗资源合理利用的目标[2]。双向转诊示意图见图2。

图2 双向转诊示意图

1.2 我国分级诊疗发展现状

2009年我国正式推行新医改，首次提出要逐步实现分级诊疗。2015年9月，为解决患者就诊中“看病难”问题，国家卫计委提出《关于推进分级诊疗体系建设的指导意见》，指出2017年我国分级诊疗政策体系应逐步完善，到2020年应基本建立符合国情的分级诊疗制度[3]。分级诊疗实施以来，我国各省份采取不同方式推进分级诊疗，发展不均衡。2013年，上海推出了家庭医生制度，通过医联体建设、“1+1+1”签约等诸多举措，大力推动居民就诊下沉，使“社区首诊、双向转诊”成为趋势[4]。截至2018年8月，“1+1+1”医疗机构组合签约人数已达到480万，其中72%在“1+1+1”签约医疗机构内就诊，家庭医生模式的分级诊疗制度初见成效[5]。西部大多数省份由于较偏远，经济较落后，医疗资源分布不均，分级诊疗实际运转状况不佳，距离2020年分级诊疗目标达成仍有一定差距[6]。

总体看来，我国分级诊疗制度的实施情况不容乐观。据2019年《中国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，全国医疗卫生机构总数达1 007 545个，基层医疗卫生机构954 390个；全国医疗卫生机构总诊疗人次达87.2亿人次，基层医疗卫生机构45.3亿人次[7]。基层医疗机构数量占医疗机构总数的95%，其就诊人次数仅占总数的52.0%，而占5.0%的二级、三级医院却接收了约半数的诊疗人次。如此看来，大型医疗机构人满为患，基层医院仍然不是居民就医的首选，医疗卫生资源未得到有效利用。这说明我国分级诊疗实施以来，基层医疗机构建设布局已初步形成，但患者对其专业能力不太信任，较少选择去当地医院就诊，导致大医院“一号难求”，看病难的问题未得到根本解决。对此，加强基层医护人员核心能力建设，以此提升医疗服务水平十分必要[8]。

2 基层护士核心能力

2.1 护士核心能力概述

护士核心能力是指专科护士在提供安全及合乎伦理准则的护理服务时所需的特殊技能、知识、判断力和个人特质，在一定程度上体现了护理的专业文化和职业精神[9]。在大力推进分级诊疗体系与建设“健康中国”的趋势下，国家提出要培养符合人民多元化、多层次卫生需求的护理人才，对其职业素质、心理素质、专业技能等多方面提出了更高要求。为适应时代需求，护士核心能力应不断创新与提高[10]。

2.2 基层护士核心能力现状及其原因

多数研究表明，基层护士的核心能力处于中等偏低水平，在临床护理、领导能力、人际关系、伦理/法律实践能力、专业发展、教育/咨询、评判性思维/科研能力这7个维度上均处于低水平，其中评判性思维和科研能力这项整体水平最低，具有很大的进步空间[11]。（1）护士短缺是我国各医院普遍面临的问题，随着我国老龄化进程不断加快，慢性病的增多，社会对护士的需求也在逐年增长。截至2017年底，我国注册护士有380万人，就业于基层医疗单位的护士数仅有80万人，仅占总数的21.1%[12]，远低于美国基层护士占比52.7%的水平[13]。（2）基层医疗机构薪资低、较偏僻，所在位置工作环境较差。大多数护士每月收入不足4 000元，工作时长每周超过40小时，工作时长与薪酬不成正比，个人成就感不高，流失率很高。同时，基层医院的护理管理系统不够完善，护理质量把控不严，急救物品处于混乱状态。部分护理人员工作分配不明确、无菌意识弱、护理记录不完整，这不仅不利于护士核心能力的提高，也使护理工作存在巨大安全隐患[14]。（3）我国高等护理教育理念是以教师传授知识为主，在课程设置上主要分为医学基础课、护理专业课、护理临床实习3个阶段。护生毕业后可根据自身情况选择去不同级别的医疗机构、养老机构、母婴机构等，对于基层护士的培养并没有统一的方式，入职门槛低，导致基层护士的综合能力较弱[15]。（4）在护士短缺、基层医疗机构条件差的情况下，就职于基层医疗机构的护士综合能力较低，患者就医多数也选择三级医院。基层护士对分级诊疗的内涵认识不到位，也没能做好正确引导就医。基层首诊制得不到落实，基层护士得不到应有的锻炼，如此恶性循环，护士在临床护理、专业发展、教育咨询等核心能力上也难以有效提升。

3 提高基层护士核心能力的策略

3.1 加大卫生资源投入，优化护理管理

政府部门应加大对基层医疗硬件与软件方面的投入。硬件方面：提供与其功能定位相符的医疗设备、基本检查和检验科室，按标准化建设扩宽占地面积。软件方面：提高基层医护人员薪资水平，实行同工同酬制[16]。加强信息化建设，与上级医院建立统一高效、共享的医疗卫生信息系统，实现患者信息在不同地区的医疗机构共享，开展远程心电图会诊、影像会诊、检查检验结果互认等服务，让居民在基层享受“三甲”医院的优质资源。构建全科护士培养基地，通过门诊带教、讲课查房、健康小屋、社区入户等教学方法，帮助其建立全科临床思维，不断完善全科护士培养方案。同时，分级诊疗制度下可利用区域护理质控中心对基层医院护理工作进行指导管控，让基层护理工作有据可依、高效开展[17]。

3.2 组建区域医联体和专科联盟，加强各级联系

建立医疗联合体（以下简称“医联体”）是当前我国实现分级诊疗的重要方式之一。北京已成立30余家医联体，如中日友好医院医联体就是以中日友好医院为核心医院，由3家三级医院、2家二级医院及11家社区卫生服务中心组成。各级医疗机构之间的法人关系与财产所有权保持不变，医疗业务独立运作，保证了各方的利益[18]。赣州市现已组建“赣州市结核病防治专科联盟”，其以专科技术力量为支撑、以专科协作为纽带，形成补位发展模式，提升专科疾病救治能力[19]。赵杨秋等[20]则通过组建护理专科联盟，以县级三级医院为核心单位，由护理部牵头下基层指导，带领基层医疗机构护理部门，兼顾分级诊疗需求，指导基层护士参加短期进修与培训，召开联盟例会，建立联盟微信群，及时反馈、交流，强化对护士专业能力的培养。以上是医联体建设经过磨合形成的可行模式，值得借鉴。

3.3 培养科研能力，提高基层护理水平

当今社会医疗与护理知识日新月异、进展迅速，基层护士要紧跟护理前沿，就必须开展科研活动。护理高等院校、科研单位等可以通过线上线下授课讲解文献检索、数据分析、撰写论文等方法，给基层护士答疑解惑，加强对其科研能力的培养。基层医疗机构应积极寻求与上级医院的科研合作机会，对有意申报课题或撰写论文发表的护士采取“一对一导师制”进行个性化科研指导。护士科研能力的提高能促进基层业务增长，转诊数量的增多为科研提供了足够的样本量可供研究。同时，上级部门也要注意给予政策、资金等方面支持，设立护理科研专项基金，保障课题的实施、论文发表及学术交流[21]。

3.4 加强在职继续教育，提升护士学历

有研究显示，继续教育能缩小护理人员因学历低造成的差距[22]。医院要鼓励低学历护士参加更高学历的继续教育，建立激励机制，将参加业务培训作为评奖、升职称的必要条件，将培训结果与绩效考核、工资挂钩，督促其主动学习，弥补自身不足[23]。护理院校要了解护士对于继续教育的需求，制订课程内容，运用灵活多样的学习方式，利用在线教育、慕课、雨课堂、微信公众号等平台进行授课与互动。线上教育方式作为一种信息化远程教育的扩展模式，不受传统教育模式对时间、地点的限制，在注重学生自主性的同时，也能很好地营造课堂氛围。多种在线学习课程及模拟考试，能较好地满足在职护士的学习需求。

3.5 加强医学院校的基层人才培养

医学院校要为当地基层医疗事业发展提供支持，为其培养各层次护理人才。学校应增设有关医疗形势与政策的课程，让学生了解当前医疗背景，将健康教育、慢性病管理、老年护理、社区护理、中医护理、预防保健等章节内容细化，社区急救技能需要做到人人掌握，突出基层医疗机构特色。理论与实践并重，多开展基层医疗实践，假期可安排护生去乡镇卫生院见习、开展义诊活动等。定期邀请乡镇卫生院护士到学校宣讲，向护生介绍当前乡镇卫生院的管理体制、福利待遇、职称晋升、优惠条件等情况，让其了解基层医疗卫生服务单位的发展前景。同时，可借鉴全科医生的培养模式，向基层定向招生、定向培养、定向分配人才。离家近的工作对于独生子女而言，是其择业考虑的重要因素，鉴于这种地域优势，可在基层医疗服务地区高中毕业生中进行有针对性的招生，就读过程中享受一定的学费减免、评优评奖等倾斜政策，签订毕业后必须回生源地工作一定时间的就业协议，以实现人才培养与基层医疗单位需求相协调的“订单”模式。