高强度聚焦超声联合清宫术及宫腔镜治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的临床效果比较*

刘佳淑，黄 锦，曾玉华

(川北医学院附属医院妇产科，四川 南充 637000)

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)既往被称为切口妊娠，是一种特殊类型的异位妊娠，其特点主要是患者既往有剖宫产史，此次妊娠孕囊着床在子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一。近年来，随着人们“二孩”意愿的提升、剖宫产率的升高，该疾病发病率也呈上升趋势[1]。目前，CSP分为三型，Ⅰ型指妊娠囊部分着床于瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，与膀胱间肌层厚度大于3 mm；Ⅱ型指妊娠囊部分或大部分着床于瘢痕处，与膀胱间肌层厚度小于或等于3 mm；Ⅲ型指妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处并向膀胱方向外凸，与膀胱间肌层厚度小于或等于3 mm。由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产瘢痕切口缺乏收缩能力，CSP在流产或刮宫时血管不能自然关闭，可发生致命性大出血，而继续妊娠则可能发生凶险性前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等[2]。该疾病诊疗原则是早诊断、早终止、早清除，尽可能降低患者损伤，保留生育功能[3]。

高强度聚焦超声(HIFU)是一种无创治疗，除了能治疗实体肿瘤外，也可以杀灭绒毛膜细胞，从而使胚胎死亡，因此逐渐运用于CSP的治疗。有研究发现，HIFU术后行超声监测下传统清宫术对于Ⅱ型CSP是一种安全可靠的治疗方式[4]。宫腔镜是一种妇科微创治疗，多应用于宫腔粘连、子宫内膜息肉电切、黏膜下肌瘤切除等。近年来，随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜在瘢痕妊娠中的应用受到越来越多的关注。目前对于CSP的治疗，多采用HIFU联合清宫术或者子宫动脉介入栓塞术联合清宫术，尚无HIFU治疗后联合清宫术或宫腔镜治疗该疾病的疗效对比研究，本研究从治疗效果、可行性、安全性及术后恢复方面进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2017年9月至2020年9月被诊断为Ⅱ型CSP的患者共155例，患者自愿参与并签署知情同意书。83例选择HIFU后行清宫术(清宫术组)，72例选择HIFU后行宫腔镜治疗(宫腔镜组)。所有患者治疗后随访3个月。2组患者年龄、妊娠次数、剖宫产次数、停经时间、孕囊最大直径及胚胎存活比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：既往有剖宫产史；被诊断为早孕，血人绒毛膜促性腺激素(HCG)或尿HCG阳性；通过阴道超声或核磁共振成像(MRI)检查，考虑为CSP(Ⅱ型)；患者生命体征正常，无阴道大出血；孕周小于12周。排除标准：合并严重的内外科疾病；凝血功能异常及盆腔炎性疾病；在接受HIFU治疗以前已接受过其他方式的治疗；不能忍受俯卧位下HIFU治疗1 h；术前定位不适合HIFU治疗。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1超声引导下的HIFU消融术 由2名有经验的医生采用JC-200型HIFU仪(重庆海扶公司生产)进行HIFU治疗，其中1名具有副高及以上职称。所有患者在进行HIFU治疗前均做好术前准备，包括空腹、灌肠、术区备皮及导尿等。根据孕囊大小及血流信号，初步评估治疗参数，包括焦点、消融范围、治疗能量、消融时间,治疗功率为300～400 W，引导超声频率3.5 MHz。HIFU治疗在超声实时监测下进行，患者处于镇静、镇痛状态(枸橼酸芬太尼1 μg/kg，咪达唑仑0.03 mg/kg静脉推注)。消融前后使用六氟化硫微泡(意大利博莱科公司生产)对靶区行超声造影(将六氟化硫微泡溶于5 mL生理盐水，配制成混悬液，取1.5 mL快速静脉推注，再用5 mL生理盐水冲管)。先消融胎心搏动处，再消融妊娠组织周围以封闭滋养血管。当妊娠组织与瘢痕部位血流信号明显减少甚至消失，或靶组织灰度明显增加时结束治疗。

1.2.2清宫术治疗流程 83例清宫术组患者步入清宫室，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，术前充盈膀胱，消毒阴道，在B超监测下按孕周及宫腔大小给予负压，一般控制在400～500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，B超提示宫内无明显组织残留即结束操作。若术中出现瘢痕处活动性出血，可静脉推注卡贝缩宫素或采用Foley尿管球囊内注射生理盐水压迫。

1.2.3宫腔镜治疗流程 72例宫腔镜组患者于手术室取膀胱截石位，静脉麻醉，常规消毒、铺巾；采用OLYMPUS生产的膨宫仪，膨宫液为5%葡萄糖注射液，流速控制在150～250 mL/min，膨宫压控制在80～120 mm Hg，功率50 W。检查镜缓缓进入宫腔，观察妊娠病灶大小、着床部位、周围血供等。若病灶周围血供丰富，宫腔镜直视下使用电切环电凝血管，若病灶较大，可先予以负压吸引出大部分妊娠组织，再予以电切。若术中出现瘢痕处活动性出血，可静脉推注卡贝缩宫素或采用Foley尿管球囊内注射生理盐水压迫。

1.2.4观察指标 记录每例患者HIFU治疗参数(包括治疗时间、辐照时间、治疗功率、治疗强度)、术中出血量、手术时间、术中压迫球囊例数；术后随访3个月，每周均行血HCG检查，直至正常。记录患者血HCG恢复正常时间、阴道流血时间、住院时间、住院费用、月经复潮时间及手术并发症(包括子宫穿孔、病灶残留、术后发热、下腹痛等)发生情况。

2 结 果

2.1患者HIFU治疗参数比较 2组患者HIFU治疗时间、辐照时间、治疗功率及治疗强度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 HIFU治疗参数比较

2.22组患者手术相关指标比较 清宫组术中出血量明显多于宫腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。清宫组中因出血多，需行球囊压迫患者4例，宫腔镜组中行球囊压迫1例，差异有统计学意义(P<0.05)，患者均于术后第二日顺利取出球囊，且无活动性出血。2组患者中均无因大出血需补充子宫动脉介入栓塞术或手术切除子宫的情况发生。清宫组手术时间、住院时间均长于宫腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 手术相关指标比较

2.3术后随访指标比较 术后2周复查B超，2组患者中均无因漏吸需补充治疗者。2组患者治疗费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。清宫组术后阴道流血时间、术后血HCG下降至正常时间、月经复潮时间均长于宫腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)。清宫组术后有8例患者出现不同程度的下腹疼痛伴低热，宫腔镜组中有2例患者出现下腹疼痛，无明显发热，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 术后随访指标比较

3 讨 论

近10年来，随着超声诊疗技术水平提高、剖宫产率增加及“二孩”生育意愿的提升，CSP发生率逐年增高[5]。CSP病因尚不明确，可能与剖宫产后子宫切口愈合不良、瘢痕过大或者炎症导致剖宫产瘢痕部位有微小裂孔有关[6]。由于瘢痕部位肌层菲薄，若未能及时诊断，继续妊娠，可能出现穿透性植入，发生子宫破裂、阴道大出血等。因此，早期诊断、早期终止及选择安全、合适的治疗方式对该疾病的诊疗至关重要。目前，对于该疾病的治疗，主要包括药物治疗、子宫动脉介入栓塞术后清宫、直接清宫、手术切除妊娠病灶及HIFU等[7]。药物治疗不良反应较大，主要包括口腔溃疡、胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能损伤、肾功能损伤等，且疗效欠佳。有研究发现，CSP患者予以局部注射甲氨蝶呤治疗，其成功率仅为61.1%[8]。子宫动脉栓塞后可能出现宫腔粘连、卵巢早衰等严重并发症[9]。若CSP患者直接清宫，由于病灶周围血供丰富、肌层菲薄，子宫收缩差而使术中大出血风险明显增加[10]。手术切除妊娠病灶疗效确切，且术中可一并修补薄弱肌层，但对患者创伤相对较大，术后并不降低CSP再发风险，并需严格避孕1年[11]。因此，CSP患者需要选择一种安全、有效、创伤小、尽可能保留生育功能的个体化治疗方式。

HIFU是一种新型微创治疗，具有不开刀、损伤小、恢复快等优点，目前主要运用于肿瘤方面(如子宫肌瘤、子宫腺肌病、胰腺癌等)的治疗。HIFU的原理是利用超声发射器发射的高强度超声波，在靶组织区域形成瞬间高温，从而杀灭肿瘤细胞，但对靶组织区域以外的组织无明显影响。越来越多的文献报道，HIFU在治疗CSP及滋养细胞疾病方面效果显著。通过对孕囊聚焦干预，使孕囊内温度瞬间达到60～100 ℃，促使绒毛及胚胎组织坏死，破坏孕囊周围微血管系统、减少血流灌注，促进妊娠组织排出，并可减少清宫术中出血、病灶残留风险[12]。

宫腔镜作为一种妇科微创治疗，近年来相关技术日益成熟。崔金秀[13]研究发现，宫腔镜在治疗CSP方面效果确切，对患者创伤小、恢复快、保留生育能力好。朱小刚等[14]研究认为，对CSP患者实施HIFU治疗联合宫腔镜下清宫是一种可行的新型治疗方案。宫腔镜具有以下优点：手术创伤小；可直视妊娠组织周围血管分布，有效电凝止血，减少出血量；准确定位妊娠病灶，避免残留；不影响术后生育功能，提高患者生活质量。

本研究发现，2组患者治疗术中、术后均未发生不可控制的大出血并需行介入栓塞术或子宫切除术的情况，2组患者术后复查B超均未提示残留，均无治疗失败者。宫腔镜组术中出血更少，手术时间、住院时间及术后阴道流血时间更短，这可能是因为宫腔镜术中能直视妊娠组织周围血管情况，切除病灶前对周围血管有效电凝，从而减少术中出血量；切除病灶后，可再次电凝病灶周围开放血管，从而减少术后出血量，缩短术后阴道流血时间，降低术后感染发生率，缩短住院时间。清宫组中有4例因术中活动性出血行Foley尿管球囊压迫，宫腔镜组中有1例行Foley尿管球囊压迫。综合分析这5例患者发现，其血HCG均高于同组患者(HCG>60 000 U/L，孕周7～8周，孕囊直径大于35 mm)，术前MRI提示病灶周围血供较丰富，而清宫术中不能对病灶周围血管电凝。有研究发现，当患者血HCG>50 000 U/L时，清宫术中出血风险将增加17倍[15]。因此，对于血HCG高、血供丰富的患者需慎重选用清宫术。本研究术后随访中发现，清宫组术后有8例患者出现不同程度的下腹疼痛伴低热，宫腔镜组中有2例患者出现下腹疼痛，但无明显发热，这可能与清宫组术中行球囊压迫、术后阴道流血时间长有关。

综上所述，HIFU联合宫腔镜治疗Ⅱ型CSP效果确切，可有效降低术中大出血风险，缩短术后阴道流血时间，降低术后并发症发生风险，是治疗CSP的有效方法。