早期行抑郁筛查识别及心理干预对卒中后抑郁发生率的影响*

张文霞,刘 萌

(湖南省人民医院:1.神经内科四病区;2.护理部，湖南 长沙 410011)

脑卒中是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑，进而引起脑组织损伤[1]。随着我国社会老龄化进程的不断加快及居民不健康生活方式的持续流行，我国居民脑卒中的发病率及患病率整体呈上升趋势，发病年龄也呈年轻化趋势[2]。卒中后抑郁(PSD)是卒中常见并发症，累计发病率为55%[3]，主要表现为兴趣减退，常伴有消极思想、自杀倾向、社会活动少[4]。抑郁反应的发生非常隐蔽，不易被察觉，某些患者由于存在语言障碍，导致其PSD不能及时、正确地被识别和处理，影响了卒中患者的神经功能恢复，甚至导致认知损伤及精神行为异常，严重降低患者的生活质量，进而造成病情迁延[5]。PSD识别率及诊断率低的现状，严重影响卒中患者的康复和生活质量[5-7]。因此，脑卒中患者早期行抑郁筛查识别及心理干预应该引起重视。本研究自2018年6月至2019年12月，随机对200例卒中患者进行分组试验，其中心理干预组与常规护理组比较，PSD的发生率明显下降。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月至2019年12月在本科住院治疗的脑卒中患者200例作为研究对象。遵循双盲的原则，随机将研究对象分为常规护理组和心理干预组，每组各100例。常规护理组患者中男42例，女58例；年龄40～78岁，平均(65.26±2.47)岁。心理干预组中男40例，女60例；年龄42～82岁，平均(66.13±2.53)岁。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：(1)脑卒中的诊断均符合急性脑血管病诊断标准；(2)脑卒中诊断经头部计算机断层扫描(CT)和(或)核磁共振成像(MRI)等影像学确诊；(3)患者无意识障碍，无明显认知功能障碍及失语，能够配合完成各量表评估。排除标准：(1)患者有意识障碍、认知障碍(如严重痴呆)、言语障碍(如失语)、既往有家族精神病病史或抑郁症病史；(2)因其他原因不能配合检查及治疗者；(3)不能配合完成随访的患者。

1.2方法

1.2.1常规护理组护理方法 常规护理组患者入院明确诊断后，进行常规治疗及健康教育。(1)患者入院后给予入院知识教育，包括科室规章制度、疾病知识、诊疗方案和护理重点。(2)住院期间每天进行饮食指导，根据患者病情指导患者采取合适的进食方式、合理的食物种类和性状，以及观察大小便情况等；责任护士每天进行药物知识介绍，督促患者正确服药，观察药物反应。(3)加强基础护理，为患者营造一个舒适的环境，保持床单位舒适整洁，积极预防压疮、泌尿系统感染、四肢痉挛、肺部感染等并发症的发生。(4)患者病情稳定后，尽早进行康复训练，制定合理的康复计划。(5)出院时，行出院宣教，并填写汉密尔顿抑郁评分量表(HAMD-17)，评价患者抑郁程度。(6)随诊：在患者出院后满1、3个月及6个月时，进行电话、微信或复诊随访，采用HAMD-17评价患者抑郁程度。

1.2.2心理干预组护理方法 心理干预组患者入院明确诊断后，首先进行PSD的筛查、评估和诊断，筛查方式采用“90 s四问题提问法”[8]，若患者回答均为阳性，则用Zung抑郁自评量表[8]进一步评估抑郁严重程度。Zung抑郁自评量表有20个反映抑郁主观感受的项目，总分80分。结果评判为：标准分低于50分为无抑郁，50～<60分提示轻度抑郁，60～<70分提示中度抑郁，≥70分提示重度抑郁。在常规护理的基础上，根据抑郁程度对患者进行早期心理护理干预。具体的心理干预组护理方法如下。(1)科室成立心理护理小组，包含2名责任组长及2名组员，对护理小组成员进行心理专业培训，使其掌握基本的心理护理方法和流程。(2)心理小组成员全面收集患者相关资料，客观地对患者的情况进行评估，了解及掌握患者的心理动态以便实施个性化的心理护理。(3)患者入院时，站立相迎，主动接待，想患者之所想，急患者之所急，积极评估病情并采取治疗处理。同时，介绍病区环境及规章制度，真切表达为患者主动提供帮助的意愿，建立和谐的医患关系，赢得患者信任。(4)患者入院后根据抑郁筛查结果实施个性化的心理护理。青、中年患者焦虑、抑郁情绪与缺乏疾病知识有关，需加强青、中年患者疾病知识普及，用浅显易懂的语言将疾病的病理知识、临床表现、治疗用药、护理方案、康复及预后等详细告知患者和家属。编写脑卒中健康手册及拍摄科普视频指导患者康复。提高老年患者与亲友之间的亲密程度，组织患者及其亲属、朋友之间的定期访谈，使亲友更好地理解患者并使患者建立良好的社会关系，增强老年患者的病情监管和情绪控制。由于女性患者心理比较敏感和易变，医护人员要适时转变自己角色，成为一名优秀的倾听者，同情和关心患者，耐心倾听患者的倾诉，让患者尽情发泄和诉说自己的情绪，同时为患者保守秘密，取得其信任。男性患者因其作为社会和家庭的主要角色，患病后认为自己成了家里的负担，或不被家人重视，因此要引导患者认识自己的生存价值。家属的支持至关重要，指引家属主动关爱帮助患者，为治疗疾病树立信心。对于没有工作、收入低、经济水平差的患者，适当帮助患者寻求医院及外界社会的帮助，减轻其经济负担。脑卒中患者神经功能缺损程度与PSD发生率呈正相关[9]。对于急性期、首次发病患者，采取及时、有效的康复治疗宣教，将具体可行的康复训练方法制作成图文并茂的卡片发放患者，以便其随时查看和训练，使患者从传统的被动接受转变成主动获取。同时，责任护士随时进行训练督导，提高患者依从性及治疗信心。脑卒中后晚期患者肢体康复缓慢，家庭及社会支持尤为重要，要鼓励家属及陪护人员更多地理解和关心患者，鼓励患者坚持进行康复锻炼并尽可能多地参加社交活动。缺血性脑卒中患者存在预后不良、留下后遗症的可能，故重点在于肢体活动及功能康复训练。住院期间为患者制定合理的锻炼方案，鼓励患者完成包括穿衣、洗漱、如厕、进餐等生活自理活动，并给予患者行为上的鼓励，增强患者战胜疾病的信心。针对出血性脑卒中患者，通过营造出医患间相互信任、相互理解、鼓励患者表达内心感受的氛围，使患者接受自己患病的事实，极大程度地帮助患者缓解负性情绪。(5)住院期间，积极主动与患者建立有效沟通，每天上午09：00-11：00、下午15：00-16：00对患者实施2次以上的心理护理[10]，由责任组长监督实施情况，责任护士巡视患者并进行有效的沟通问候，有意识地评估患者心理状态，并及时给予相应的指导。采用宣教手册、通俗易懂的卡片、健康讲座、医患微信群等方式加强沟通，对于不善言辞或不愿交流的患者，采取书写方式交流，鼓励患者多提问，向其介绍相关的成功案例。关注患者身体上的不适反应，及时检查、作出判断并处理，给予患者心理疏导。手把手指导患者进行肢体康复训练，提高患者的积极性，告知患者需遵循循序渐进的原则，劳逸结合，提高其对疾病治疗的信心。加强巡视，与家属或陪护沟通，及时给予患者肯定与鼓励，不断提高患者生活技能。(6)放松疗法。指导患者通过看书、看彩色卡片，听轻音乐、舒缓音乐(节奏平稳，音量40～45 dB)，深呼吸，正念训练等方式来稳定情绪，转移注意力。(7)社会支持。家属或陪护人员的情绪直接影响患者的情绪，适当增加探视时间和次数，探视时应保持平静、轻松及愉悦的情绪，乐观积极地与患者沟通，避免责备、恐惧等情绪。(8)患者出院时，行出院知识及出院后随访宣教，填写HAMD-17，评价患者抑郁程度。(9)随访。在患者出院后满1、3个月及6个月时，进行电话、微信或复诊随访，询问患者病情康复情况，评估其心理状态，并根据存在的心理问题及时给予患者心理指导，采用HAMD-17评价抑郁程度。

1.2.3统计PSD的发病率 在排除影响早期心理护理和常规护理对PSD防治效果的混杂因素前提下，分析心理护理组和常规护理组研究对象的PSD差异，确定发病早期心理护理干预对PSD发病率的影响及对PSD的改善效果。

1.2.4观察指标 采用HAMD-17对2组患者在出院时及出院后1、3个月及6个月时的抑郁程度进行评分。该量表共17项内容，主要对焦虑/躯体化、体重、认识障碍、阻滞、睡眠障碍、绝望感、日夜变化等7类因子进行评估[11]。结果评定：得分小于7分提示正常，7～<17分提示可能有抑郁(轻度抑郁)，17～24分提示肯定有抑郁(中度抑郁)，>24分提示严重抑郁(重度抑郁)。

2 结 果

2.1心理干预组基本情况 干预组100例患者中，PSD初步筛查全为阳性患者共68例，见表1。其中，老年患者例数高于青、中年患者；女性患者例数约为男性的1.6倍；无工作患者例数高于有工作者；病程大于或等于6个月的卒中患者例数高于6个月内的患者；缺血性卒中患者例数高于出血性卒中患者。Zung抑郁自评量表评估结果见表2。中度抑郁及以下占比88.2%，重度抑郁占比11.8%。

表1 心理干预组PSD初筛回答均为阳性患者基本情况

表2 Zung抑郁程度评估结果

2.22组患者HAMD-17评分比较 试验过程中共4次收集数据，若其中任何1次数据收集为无效，则该病例不再进行后续试验。本次试验应收集病例数200例，出院后6个月时实际收集有效病例数188例。心理干预组HAMD-17评分明显低于常规护理组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者HAMD-17评分比较分)

2.32组患者PSD发生率比较 HAMD-17大于或等于7分者，诊断为PSD。心理干预组PSD发生率明显低于常规护理组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。常规护理组PSD平均发生率为44.98%，心理干预组PSD平均发生率为28.73%。

表4 2组患者PSD发生率比较[n(%)]

3 讨 论

脑卒中具有高发病率、高致残率的特点，我国每年新发脑卒中患者约200万人[12]。脑卒中患者易出现悲观情绪，PSD是脑卒中患者常见的并发症，如果不及时采取有效措施消除患者的负面情绪，将严重影响脑卒中患者预后，甚至导致患者死亡[13-14]。PSD可发生于脑卒中后各时期，显著增加脑卒中患者的病死率、致残率和认知功能障碍，降低患者的生活质量，给患者及其家庭乃至社会带来十分沉重的负担，并且在临床工作中容易被忽视[12]。因此，所有脑卒中后患者均应该考虑发生PSD的可能，应对脑卒中患者进行早期PSD筛查识别，并及时开展个性化的心理支持和治疗。

本研究为对比试验，以常规护理组为对照，心理护理组开展抑郁筛查。结果显示，老年患者例数高于青、中年患者，可能与老年人因独居，生活质量下降有关。女性患者约为男性的1.6倍，这与女性心思细腻，面对突发疾病后应激心理脆弱有关。无工作患者例数高于有工作者，这与孟宪良等[15]PSD的研究结果相同。收入水平与PSD的发生密切相关，低经济收入的脑卒中患者可能更易发生抑郁。病程超过6个月的卒中患者比6个月内的患者高，可能与无法工作和回归社会等因素有关。缺血性卒中患者高于出血性卒中患者，这可能是因为缺血性脑卒中患者老年人占多数，且具有较长的住院时间，给患者和家属带来了巨大的经济负担，使患者产生负性情绪[16]。中度抑郁及以下占比88.2%，重度抑郁占比11.8%，这与钟小路等[17]研究结果相吻合。

PSD的早期筛查识别其意义在于早发现、早治疗，第一时间提高患者及家属对急性期PSD的认识和关注度，一旦发现患者有抑郁表现，可及时向医生和护士报告，避免严重抑郁症的发生。患者在住院期间，医护人员要加强与患者的有效沟通交流，客观动态评估其心理状况。尽早为发生PSD患者提供针对性的心理干预或药物治疗，避免其病情进一步加重，减少不良循环的发生，从而改善预后。

相关研究表明，早期心理护理干预能够提升PSD患者康复效果[8]。本试验结果显示，早期行抑郁筛查识别及心理干预的脑卒中患者，其HAMD-17评分、PSD发生率均明显低于常规护理组患者。因此，对脑卒中患者进行早期抑郁筛查识别及心理干预十分重要，值得临床推广应用。