大型公立医院住院患者慢性病相关情况的综合调查研究*

郭 海，张 璇，袁 燕，吴利利△

(遵义医科大学附属医院:1.药剂科；2.内分泌科，贵州 遵义 563003)

随着我国老龄化进程的不断加剧，60岁以上老年人数量不断增加。根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》的报道[1]，心脑血管疾病和慢性呼吸系统疾病是我国慢性病患者的主要死因。老年人常患多种慢性疾病，联合用药比例高，但由于自身生理功能的衰退及药物之间的相互作用，可能导致药品不良反应发生率升高、患者用药依从性差等临床结局，给患者增加生活和经济负担。慢性病问题已成为全球的公共卫生问题之一[2]。有国内研究学者指出[3]，老年人慢性病共存现象存在地区间的差异。因此，为了解本院住院患者中慢性病患者的药物治疗综合情况及影响因素，特进行横断面调查分析，为临床药师确立重点关注对象，建立有效的合理用药干预防治措施提供可靠依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年12月至2019年6月本院收治慢性病患者较多的科室纳入研究，包括心内科、呼吸内科及肾内科。慢性病种类包括高血压、糖尿病高脂血症、冠心病、慢性肾功能衰竭、痛风、骨质疏松症、肾病综合征、脑梗死、慢性心力衰竭、类风湿性关节炎、甲状腺功能减退症及慢性阻塞性肺疾病等。随机对纳入研究科室的住院患者进行调查，排除重复患者及信息不全者3例，实际入院患者共381例。

1.2方法

1.2.1调查方法 采用随机抽取方法，根据流行病学设计调查问卷进行横断面调查，流行病学调查综合情况共计4项内容，包括患者的基本情况、既往慢性病及每月用药情况、既往患者用药依从性调查、对临床药师的认知等4个方面。其中用药依从性调查采用目前使用最广泛的Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)量表[4]。

1.2.2判别标准 按照国际疾病分类法对慢性病进行分类[5]。通常认为同时服用药品数量大于或等于5种则定义为多重用药[6]。老年人慢性病共存是指同时患2种及以上慢性疾病状态[7]。用药依从性MMAS-8量表包含8个问题，总分为8分，用药依从性等级划分为高(8分)、中(6～<8分)和低(<6分)；药品不良反应的发生进行相关性评价。体重指数(BMI)<18.5 kg/m2为低体重，BMI为18.5～<24.0 kg/m2为正常体重，BMI为24.0～27.9 kg/m2为超重。

1.3统计学处理 采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归模型对患者用药依从性差进行危险因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患者基本信息 本次调查纳入研究的住院患者人群基本情况，见表1。其中60岁以上的老年人占80.1%(305/381)；患者文化程度普遍在初中及以下，比例达66.4%(253/381)；以农村患者居多，占64.8%(247/381)；独居老人比例较少11.8%(45/381)。根据国内研究结果[8]，吸烟、高盐高脂饮食是慢性病的危险因素，对患者的生活方式情况进行调查。结果发现，抽烟的患者比例为39.6%(151/381)，饮酒的患者比例为26.5%(101/381)，规律运动的患者比例为32.5%(124/381)，饮食和睡眠规律的患者比例较高，分别是85.3%(325/381)和82.7%(315/381)。

2.2患者既往慢性病及用药情况 92.4%(352/381)患有心脑血管系统疾病、呼吸系统疾病或糖尿病，6.0%(23/381)患有骨质疏松症、甲状腺功能减退症及类风湿性关节炎等，1.6%(6/381)所患疾病为癌症；68.5%(261/381)每月服用5种及以上药物，仅有6.8%(26/381)每月未服用药物。不同用药数量组间比较可见，随着患者每月服用药物数量增加，药品不良反应的发生例数增多(χ2=8.589，P=0.014)，患者每年住院次数增加(χ2=50.124，P<0.001)，所患慢性病数量也增加(χ2=101.623，P<0.001)，见表2。

表1 纳入研究的住院患者人群基本信息

表2 每月服用药物数量与药品不良反应发生、住院 次数及所患慢性病数量比较(n)

2.3患者既往用药依从性情况 采用MMAS-8量表对患者既往用药依从性进行调查，评分为(4.3±2.2)分。用药依从性低、中、高的患者分别为283例(占74.2%)、71例(占18.6%)、27例(占7.2%)。

2.4患者既往用药依从性差的多因素logistic回归分析 结合本院患者用药依从性得分的分布特点，以用药依从性差(评分小于或等于7分)为因变量，年龄、所患慢性病数量、每月服用药物数量及文化程度作为自变量，进行用药依从性差的多因素logistic回归分析。结果如表3所示，年龄、所患慢性病数量及患者每月服用药物数量是用药依从性差的危险因素，患者的文化程度对用药依从性影响不大，可能是因为纳入研究的患者总体用药依从性较差，导致组间差异不大。

表3 患者用药依从性差的多因素logistic回归分析

2.5患者对临床药师的认知度 调查发现，74.8%(285/381)的患者没有听说过临床药师，92.4%(352/381)没有临床药师给其提供过药学服务，甚至2.1%(8/381)的患者表明不需要也不愿意接受临床药师参与慢性疾病的管理。

3 讨 论

本院作为省直属三级甲等综合性医院，医疗辐射黔北地区、黔东南、黔西南等地区，以及毗邻的重庆、贵阳部分县区，因此本研究具有一定的地区代表性。该横断面调查结果显示，患者慢性病共存比例达80.8%(381/381)，68.5%(261/381)的患者每月服用5种及以上药物，说明本院老年人慢性病共存合并多重用药的现象较为普遍。近年来，老年人多重用药的现象越来越受重视，苏格兰学者以超过30万例患者为研究对象，发现1995-2010年，使用10种以上药物的患者比例从1.9%增加到5.8%[9]。NOBILI等[10]发现，不同慢性疾病组合与多重用药之间有一定的相关性，其中相关性最强的慢性病组合是糖尿病合并心脑血管疾病。本研究结果也显示，患有心脑血管系统疾病、呼吸系统疾病或糖尿病的患者比例达92.4%，提示重点关注对象可确立为慢性病共存合并多重用药的老年患者。

患者的用药依从性是指患者的用药行为与医务人员推荐的用药行为之间的符合程度[11]，用药依从性的高低与药物治疗的安全性、有效性和经济性息息相关，用药依从性差可使药物治疗失败，增加患者的住院次数和治疗费用等，从而导致医疗资源的浪费。MMAS-8量表是由MORISKY等[12]于2008年提出，在各种慢性疾病中被广泛使用。本研究结果显示，患者用药依从性评分为(4.3±2.2)分，用药依从性总体较差。多因素logistic回归分析表明，年龄、所患慢性病数量及患者每月服用药物数量是用药依从性差的危险因素。因此，针对这些危险因素，进一步采取有效的干预措施，提高患者用药依从性对慢性病管理具有重要意义。欧洲学者研究显示，对多重用药的风险进行比较，吸烟患者是不吸烟者的2倍，这与患者对自身身体状况的重视程度有关[13]。慢性病的防治工作任重而道远，也需要患者重视自己的疾病，保持健康的生活方式，提高用药依从性，降低健康风险。

本研究发现，患者对临床药师的认知度差，这表明临床药师深入临床与患者接触和沟通的时间不长，提供的药学服务和参与的临床药物治疗较少。政府非常重视慢性病防治工作，在《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》中，对慢性病防治提出纲领性要求，创造了良好的政策及支持环境。但我国临床药师参与慢性病管理的研究起步较晚，目前主要基于单病种，且倾向于排除复杂病种的患者[14]。所以临床药师结合自身的药学专业技能，积极参与临床慢性病药物治疗团队，综合评价分析，优化给药方案，减少慢性病共存及多重用药给老年人带来的危害，不失为一种可靠的慢性病防治干预措施。