2019冠状病毒病合并出血性脑血管病患者临床特点和治疗探讨

胡均贤，胡跃云，李小华，熊刚，黎海涛，刘昌亚，熊志勇，胡学斌

2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）的爆发流行对全球公共卫生安全构成严重威胁[1]。新型冠状病毒即严重急性呼吸综合征冠状病毒-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）感染除主要累及肺部外，还可累及神经、消化、泌尿、血液等系统，传染性强，人群普遍易感[2-4]。本研究收集疫情期间湖北省内6家COVID-19定点医院收治的COVID-19合并出血性脑血管病患者的临床资料，探讨COVID-19合并出血性脑血管病患者的临床特点和诊疗要点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续收集2020年1月13日-3月13日6家COVID-19定点医院（华中科技大学同济医学院附属协和医院、湖北省宜昌市夷陵医院、黄冈市中心医院、华中科技大学协和京山医院、华中科技大学协和江南医院、湖北省中医院）收治的COVID-19合并出血性脑血管病患者的临床资料。纳入标准：①自发性出血性脑血管病，包括高血压脑出血、颅内动脉瘤破裂、烟雾病及颅内动静脉畸形等所致脑出血；②确诊为COVID-19；③因COVID-19入院前2 d至入院后7 d内新发脑出血。排除标准：①非COVID-19确诊患者；②非脑血管病；③瘤卒中；④外伤性脑出血；⑤临床资料不全。

COVID-19诊断需满足以下两条标准之一：①SARS-CoV-2核酸阳性。②血清SARSCoV-2特异性IgM抗体和IgG抗体阳性或血清SARS-CoV-2特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期升高4倍及以上。

1.2 临床资料收集 通过住院电子病历收集患者的临床资料。包括一般信息（年龄、性别）、出血病因、临床症状及治疗方案（手术治疗或保守治疗；开颅手术治疗或微创治疗；气管插管或气管切开，使用无创机械通气辅助呼吸或有创机械通气辅助呼吸）。

1.3 分型和分组 根据国家卫生健康委员会办公厅发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》对COVID-19进行临床分型[5]。

轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型：具有发热、咳嗽等呼吸道症状，影像学可见肺炎表现。重型：符合下列情况之一，①出现气促，呼吸≥30次/分；②静息状态下指尖血氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压/吸氧浓度≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。另外，肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展＞50%者按重型管理。危重型：符合以下情况之一，①出现呼吸衰竭，且需要机械通气辅助呼吸；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需重症监护室治疗。

本研究中轻症肺炎组包括轻型和普通型COVID-19，重症肺炎组包括重型和危重型COVID-19。比较轻症肺炎组和重症肺炎组年龄、性别、脑出血严重程度和出血病因的差异，其中脑出血严重程度用GCS评价（保守治疗者取患病后3 d内GCS评分最低值，手术患者取术前GCS最低值）。

在本研究中，将创伤较小的动脉瘤介入栓塞术、脑室外引流术、血肿腔穿刺引流术、内镜下脑内血肿清除术定义为微创手术；开颅手术则包括开颅血肿清除术和去骨瓣减压术。在高血压脑出血的COVID-19患者亚组中，比较微创手术和开颅手术两种治疗方式后气管切开率的差异。

1.4 统计学方法 计数资料采用频数（%）表示，两组间比较采用χ2检验和Fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入符合入排标准的患者82例，年龄43～78岁，其中男性40例（48.78%），高血压脑出血56例（68.29%），颅内动脉瘤25例（30.49%），烟雾病1例（1.22%）。轻症肺炎组37例（45.12%），重症肺炎组45例（54.88%）。

2.2 轻症肺炎组和重症肺炎组数据比较 轻症肺炎组37例患者中35例（94.59%）患者有发热症状；26例（70.27%）有咳嗽症状，其中3例咳灰白色痰，23例为干咳。重症肺炎组45例患者均存在发热症状，6例（13.33%）中度发热，39例（86.67%）高热；均存在呼吸困难和低氧血症，需要呼吸机辅助通气支持。轻症肺炎组和重症肺炎组性别分布、年龄分布、GCS评分和出血病因差异均无统计学意义（表1）。

表1 轻症肺炎组和重症肺炎组临床资料比较[单位：例（%）]

2.3 开颅手术和微创手术情况 本组病例中手术治疗共计59例，其中高血压脑出血38例（64.41%），颅内动脉瘤破裂21例（35.59%），术后气管切开者31例（52.54%）。保守治疗共23例，其中高血压脑出血18例（78.26%），颅内动脉瘤破裂4例（17.39%），烟雾病1例（4.35%）；保守治疗患者中气管切开者2例，均为高血压脑出血患者。

高血压脑出血患者共38例，开颅手术治疗15例，术后行气管切开术14例（93.33%）；微创手术23例，术后行气管切开术7例（30.43%）。高血压脑出血患者中开颅手术组和微创手术组年龄、性别分布、肺炎严重程度和GCS评分差异均无统计学意义，但开颅手术组术后气管切开率高于微创手术组，差异有统计学意义（表2）。

表2 新型冠状病毒肺炎合并高血压脑出血患者开颅手术组和微创手术组临床资料比较[单位：例（%）]

颅内动脉瘤破裂21例患者中开颅手术6例，术后行气管切开术4例（66.67%）；微创手术15例，术后行气管切开术6例（40.00%）。因该亚组患者例数较少，未进行统计分析。

本组患者中烟雾病1例，予保守治疗，未行气管切开术、气管插管及无创呼吸机辅助呼吸。

2.4 重症肺炎组使用机械通气辅助呼吸情况本研究重症肺炎组45例患者中，高血压脑出血32例（71.11%），颅内动脉瘤破裂13例（28.89%）；开颅手术治疗18例（40.00%），微创手术治疗17例（37.78%），保守治疗10例（22.22%）；所有重症患者均给予了机械通气辅助呼吸，其中有创机械通气辅助呼吸33例（73.33%），无创机械通气辅助呼吸12例（26.67%）。

高血压脑出血的32例重症肺炎患者中有23例行有创机械通气辅助呼吸，其中开颅手术治疗14例，微创手术治疗7例，保守治疗2例；9例行无创机械通气辅助呼吸，其中微创手术3例，保守治疗6例。颅内动脉瘤破裂的13例重症肺炎患者中有10例行有创机械通气辅助呼吸，其中开颅手术4例，微创手术6例；3例行无创机械通气辅助呼吸，其中微创手术1例，保守治疗2例。

3 讨论

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》指出，COVID-19患者脑组织中存在充血、水肿和神经元变性等病理改变[5]。另外，COVID-19导致低氧血症可造成中枢神经细胞损伤。重症COVID-19患者严重缺氧可使脑组织肿胀变性、坏死、脑间质水肿等形态学变化，与脑细胞能量代谢障碍、ATP减少、细胞膜通透性增加、神经细胞膜电位降低、神经递质合成减少、细胞内游离钙增多、溶酶体酶释放等病理变化有关。出血性脑血管病患者对缺氧耐受性更低，因此COVID-19对出血性脑血管病患者的影响更严重，甚至可导致多器官功能衰竭或死亡[6]。

本研究的数据显示，在轻症COVID-19合并出血性脑血管病患者中，发热是最常见的临床症状，且低热多见，其次为咳嗽症状，有70.3%的轻症患者存在咳嗽症状；重症COVID-19合并出血性脑血管病患者全部有发热症状，多为高热，均存在呼吸困难和低氧血症，需要呼吸机辅助通气支持。需要注意的是，在本组病例中，无论是轻症肺炎还是重症肺炎所引起的发热，使用抗生素和抗病毒药物，如炎琥宁、更昔洛韦、阿昔洛韦、利巴韦林、奥司他韦等，均无明显效果。此外，对于重症肺炎引起的低氧血症，使用上述药物也不能改善症状。另外，本研究中患者均合并出血性脑血管病，重症肺炎比例为54.88%，高于与其他研究结果（＜30%），提示合并出血性脑血管病的COVID-19患者更易进展为重症肺炎，造成病情的恶性循环[7-9]。

COVID-19合并出血性脑血管病患者使用有创机械通气辅助呼吸和无创机械通气辅助呼吸各有优缺点。无创机械通气辅助呼吸具有可间歇通气、无需插管、可应用不同通气方法、患者能正常吞咽饮食、不易继发肺损伤、容易脱机等优点。同时也存在潮气量不稳定、不利于气道分泌物引流等缺点。有创机械通气辅助呼吸具有管路密封性能好、减少人机对抗、易于气道管理、可通过设置吸入氧气浓度和通气参数保证精确通气及设置报警及时发现问题等优点[10-11]。本研究中部分患者治疗过程中，使用无创机械通气辅助呼吸无法缓解低氧血症，后行气管插管术，改为有创机械通气辅助呼吸。虽然气管插管后进行有创机械通气辅助呼吸有将痰栓压入肺泡，加重病情的可能，但在实际治疗过程中，疫情早期体外膜肺没有普及的情况下，使用有创机械通气辅助呼吸是改善患者低氧血症最有效的治疗方案，可以更通畅地引流气道分泌物和稳定患者的潮气量。

本组病例中针对脑出血进行了手术治疗的患者共38例，开颅手术组气管切开率显著高于微创手术组。分析原因如下：开颅手术对机体和脑组织的创伤较微创手术大，术后患者意识障碍和昏迷程度较重，时间较长[12-13]；开颅手术失血量较微创多，低血容量可导致急性肺损伤，可能加重低氧血症，诱发急性肺损伤甚至急性呼吸窘迫综合征[14-15]。另外，颅内高压致脑疝时，开颅手术解除颅内高压时间长于微创手术，患者脑干受压时间长，术后昏迷时间较长[16]。本组数据提示，对于需要手术治疗的COVID-19合并高血压脑出血患者，在开颅手术和微创手术均能选择的前提下，为降低气管切开率，可优先选用微创手术方式。

本研究为回顾性分析，收集的是疫情早期的患者资料，治疗经验不足，各医院治疗标准可能不一致，另外，在巨大的疫情压力下，病历资料记录不够全面，针对脑血管病的危险因素、出血部位和出血量等资料收集不全，因此，本研究可能存在结果偏倚、汇总不全等缺陷。但本研究在多中心收集合并出血性脑血管病患者的临床资料，为此类患者的诊疗提供了一定经验和借鉴。

【点睛】通过对多家COVID-19定点收治医院的患者资料分析，提示对于合并COVID-19的高血压脑出血患者，如需手术治疗，微创手术较开颅手术术后气管切开率低。