超敏C反应蛋白与新发脑出血关系研究

王丹丹，王晶，王安心，张怡君，赵性泉，

2019年中国卒中报告及2016年全球疾病负担报告指出，卒中是全球发病率及致残率最高的疾病之一[1-2]。其中，脑出血较缺血性卒中有更高的致残率和不良预后风险，给患者及其家庭带来沉重的经济负担[3]。hs-CRP是临床常用的炎性指标，有报道指出，高hs-CRP水平可增加缺血性卒中的严重程度[4-5]。脑实质内出血同样会引起系列炎症反应，但目前关于hs-CRP水平与脑出血的关系研究较少。本研究拟通过分析hs-CRP水平与新发脑出血的关系以探索hs-CRP对脑出血事件的预测价值，从而为脑出血的预防提供新的监测指标与方向。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究的研究对象来源于开滦研究体检人群。开滦研究是基于中国河北省唐山市开滦社区的一项大型前瞻性队列研究。研究连续纳入2006年6月-2007年10月于开滦集团工作并参加职工体检的人群，本研究从开滦研究基线人群中进一步筛选，由于本研究的目标是脑出血事件，新发缺血性脑血管病人群危险因素同脑出血人群有部分重合，因此排除了随访期间出现新发缺血性脑血管病的受试者。

入组标准：①开滦研究人群；②签署知情同意并完成两年一次的随访体检。排除标准：①入组前有卒中或心肌梗死病史；②基线期未检测hs-CRP；③随访中出现新发缺血性脑血管病（缺血性卒中或TIA）事件；④不同意参与研究者。开滦研究经过开滦医院及首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准。

1.2 基线数据收集 所有入组受试者在基线期接受统一的问卷调查、体格检查及实验室检查，由开滦社区的11家医院共同完成。完成过程中，由开滦研究质量控制部门进行数据的监察和质量控制。

问卷调查内容包括：人口学信息（年龄、性别、家庭人均月收入、教育程度），行为生活方式调查（吸烟、每日盐摄入量、体力活动）及既往疾病史（高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等）。其中，既往疾病史应有相关医疗文书证实或经专科医师确诊；若既往受检者不知患有某病，而调查时查出，则认为受检者既往未患此病。家庭人均月收入分类：＜1000元、≥1000元；教育水平分类：大学及以上、高中及以下；每日盐摄入量分类：低（＜6 g/d）、高（≥6 g/d）；体力活动分类：经常（≥3次/周，每次持续30 min以上）、不足（≤2次/周）；BMI：体重（kg）/身高2（m2）；吸烟：连续每日吸烟满1年；高血压：既往确诊为高血压病或口服降压药物，或收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg；糖尿病：既往确诊为糖尿病，或目前口服降糖药或使用胰岛素，或空腹血糖≥7 mmol/L；脂代谢紊乱：既往确诊为高脂血症，或目前应用降脂药，或胆固醇≥5.7 mmol/L或TG≥1.7 mmol/L或HDL-C＜1.04 mmol/L。

理想心血管指标是卒中患者一级预防中重要的指标，本研究将采集的上述一般资料及化验检查中的吸烟、BMI、体力活动、每日盐摄入量以及胆固醇、收缩压、空腹血糖按照理想心血管指标定义分别归类为健康行为指标和健康化验检查指标[6]。

1.3 实验室检测方法 hs-CRP的检测为采集受试者清晨空腹肘前静脉血，置于乙二胺四乙酸真空管内，在室温24 ℃下，离心10 min，取上层血清在4 h内进行测量。检测方法采用高敏感浊度测定法（日本东京Kanto Chemical有限公司）。按照美国心脏学会疾病控制与预防中心对于hs-CRP的分类标准，将受试者分为hs-CRP＜1 mg/L，hs-CRP 1～3 mg/L和hs-CRP＞3 mg/L三层[7]。此外，还同时检测受试者空腹血糖、白细胞、中性粒细胞及胆固醇水平。胆固醇采用总胆固醇氧化酶法进行检测，试剂由上海名典生物工程公司提供，使用开滦总医院中心实验室日立7606（日本东京日立公司）自动分析仪进行处理。空腹血糖采用己糖激酶/葡萄糖-6磷酸脱氢酶方法（中生北控生物科技股份公司）进行检测。

1.4 随访及终点事件 研究自基线期起，每24个月对受试者进行一次面对面随访，包括问卷调查及体格检查等，最后一次随访截止时间为2017年12月31日。随访人员均经过统一培训，使用统一的随访问卷对受试者本人进行随访。如有因失语、失聪等情况不能完成随访问卷者，可由其家属回答问卷内容。

本研究的主要终点是新发脑出血事件，脑出血的诊断依据世界卫生组织的标准，结合头颅CT确诊[8]。开滦社区全部11家医院采用相同的诊断标准，由二级以上医院的专科医师确诊，如果有无法确定的病例，则提交学术委员会3名专家确定。通过查询医院的出院证或者联系受检者本人询问卒中发生情况。由于死亡病例随访中未记录明确死亡原因，因此本研究中未纳入疑似脑出血所致死亡患者。所有的卒中结局均经数据安全监督委员会和临床结局仲裁委员会确认。如果在随访期间研究对象曾发生2次及以上的卒中，计作1个卒中病例，以第一次发生卒中的时间为准。

1.5 研究分组及数据比较 在本研究中，依照受试者随访期间是否出现脑出血事件分为新发脑出血事件组及对照组。比较新发脑出血组与对照组基线资料、理想心血管指标及实验室检查指标的差异。在整体人群和不同性别亚组中，进行hs-CRP、白细胞、中性粒细胞对新发脑血管事件影响的多因素分析，其中hs-CRP分别采用连续变量和等级变量（＜1 mg/L、1～3 mg/L、＞3 mg/L）的形式纳入分析。

1.6 统计学方法 所有数据均录入Oracle数据库，采用SAS 9.1软件进行统计分析。连续变量以M（P25～P75）表示，采用Kruskal-Wallis检验进行比较。分类变量以频数（%）表示，采用χ2检验进行比较。将单因素分析中组间比较差异具有统计学意义的指标作为协变量纳入Cox比例风险回归模型，分析hs-CRP、白细胞、中性粒细胞水平对整体和不同性别人群脑出血事件的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线数据 研究共纳入受试者87 242人，其中男性68 947人（79.0%），女性18 295人（21.0%）。平均随访时间为10.8（10.5～11.1）年，随访期间出现新发脑出血事件829人。hs-CRP＜1 mg/L者50 780人（58.2%），hs-CRP 1～3 mg/L者22 879人（26.2%），hs-CRP＞3 mg/L者13 583人（15.6%）。

新发脑出血事件组男性比例、平均年龄、低教育水平（高中及以下），以及高血压、糖尿病、脂代谢紊乱病史比例均高于对照组，差异有统计学意义。理想心血管指标中，新发脑出血事件组BMI≥25 kg/m2比例高于对照组，收缩压和血糖水平高于对照组，但活动不足比例低于对照组，差异均有统计学意义。另外，新发脑出血事件组的hs-CRP水平、白细胞计数及中性粒细胞计数水平均高于对照组，差异有统计学意义（表1）。

表1 新发脑出血事件组与对照组一般临床资料比较

2.2 多因素分析结果 Cox比例风险回归模型分析发现，白细胞计数、中性粒细胞计数不是新发脑出血事件的危险因素，高hs-CRP水平与新发脑出血事件有关，但在校正了性别、年龄、教育水平、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱病史、BMI和体力活动后（由于收缩压与空腹血糖所代表意义与高血压、糖尿病相同，因此未重复纳入回归模型），其差异未达到统计学意义（表2）。按照hs-CRP水平分层的Cox比例风险回归模型分析发现，在整体患者人群中，hs-CRP＞3 mg/L与新发脑出血事件有关，但在校正了性别、年龄、教育水平、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱病史、BMI和体力活动等因素后，其差异未达到统计学意义（表3）。体内激素水平的变化会影响hs-CRP水平继而影响脑出血事件的发生，因此推测女性人群中hs-CRP水平与脑出血事件的相关性可能受激

表2 新发脑出血事件相关炎性标志物危险因素回归分析

表3 不同hs-CRP水平与新发脑出血关系的多因素分析结果

不同性别亚群的分析结果显示，hs-CRP不论是作为连续变量还是等级变量，对男性人群中新发脑出血事件的影响均不显著，但对女性人群新发脑出血事件有显著影响，在校正了年龄、教育水平、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱病史、BMI和体力活动等因素后，高hs-CRP水平是女性人群新发脑出血事件的独立影响因素（HR1.199，95%CI1.040～1.383，P=0.0125）（表2）。

3 讨论

hs-CRP是常见的炎性标志物，在多种急性与慢性疾病中都有不同程度的改变，在脑血管病中，高hs-CRP常提示有不同程度的血管损伤[9-10]。既往研究报道高hs-CRP与缺血性卒中、蛛网膜下腔出血、颅内动脉狭窄和急性冠脉综合征患者的不良预后相关，但关于其与脑出血事件的关系尚无统一结论[5，11-13]。有研究发现脑出血发病48～72 h内hs-CRP呈进行性升高且与预后相关[14]。Löppönen等[15]发现入院时高hs-CRP水平是脑出血患者不良预后的独立预测指标。还有研究发现CRP＞10 mg/L是脑出血患者早期血肿扩大和神经功能恶化的独立预测因素[16]。不过也有研究得出了相反的结论，一项meta分析结果显示，基线期hs-CRP水平升高与出血性卒中无相关性[5]。Bernstein等[17]的研究也未发现hs-CRP水平升高与脑出血死亡率有关。本团队的既往研究同样未发现升高的hs-CRP水平与脑出血事件有相关性[18]。不同研究的结果不同，可能与入组患者发病时间、定义标准、疾病严重程度、随访时间等因素不同有关。

本研究中对入组患者进行了长达十年的随访，重点关注hs-CRP水平对受试者健康水平的长期影响，而不是对于脑出血事件后严重程度及不良预后的分析，这一结果主要用于指导一般人群长期的健康管理和脑出血事件的预防，为脑出血事件的一级预防提供新的方向与思路。本研究结果提示，女性患者中高hs-CRP水平与脑出血事件的相关性更加明显，高hs-CRP水平是女性人群中新发脑出血事件的独立影响因素。有研究者认为CRP水平受机体内环境影响，素水平的一定影响[19-20]。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本组研究对象主要来自同一个地区单位集团，由于入组者生活饮食习惯、劳动水平、既往病史及身体状况均与生活环境有关，因此本研究结论不能推广至一般人群。此外，由于本研究为观察性研究，缺少对脑出血患者具体出血部位、出血量、出血原因、预后等情况的分析，且在分析研究中未纳入因明确脑出血事件死亡的受试者人群，使本研究的结果有一定的局限性。在未来的研究中，本团队拟继续开展关于炎性标志物与脑出血事件及预后的相关研究，进一步分析炎性标志物对脑出血事件发生、发展及预后的影响。

【点睛】本研究通过对大样本健康人群十年的随访发现，基线hs-CRP水平可能与新发脑出血事件有关，特别是在女性人群中，升高的hs-CRP可能是新发脑出血事件的独立危险因素。