正畸微种植钉压低上颌伸长磨牙的临床研究

赖玲芝，吴欣帆，陈空，梁志超，徐会勇，郭薇

1.茂名市人民医院口腔科，广东 茂名 525000；2.南方医科大学南方医院口腔科，广州 510515；3.南方医科大学口腔医院，广州 510515

下颌磨牙缺失而未能及时修复，日久上颌磨牙伸长，最终导致缺失牙修复困难的病例在临床非常普遍[1,2]。为开辟缺失牙龈牙合距离的修复空间，须对伸长磨牙进行压低，传统的正畸治疗方法耗时长，费用高，存在牙根吸收的风险，多数患者不愿接受。近年来，微种植钉的应用为缺失牙获得种植修复空间提供一种新的正畸技术，其可提供稳定的支抗，可控地压低伸长磨牙获得足够的修复空间，具有创伤小，高效，费用低等优点。本研究利用微种植钉压低上颌伸长磨牙辅助种植义齿修复，获得满意的临床效果，汇报如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例选择 选择2016年3月～2018年9月茂名市人民医院口腔正畸科收治需要微种植钉压低伸长磨牙的患者25例（男性11例，女性14例），年龄25～45岁，平均（33.4±7.5）岁，均为上颌磨牙伸长。纳入标准：①患者身体健康，无心血管疾病、糖尿病、高血压等全身系统性疾病；②口腔卫生良好；③下颌磨牙缺失，对牙合磨牙伸长；④伸长磨牙牙体及牙周情况良好。均为患者知情同意下选择微种植支抗压低伸长磨牙辅助修复治疗，并通过伦理委员会批准（PJKY2020MI-177-01）。

1.1.2 材料 国产微型自攻型种植钉（宁波慈北医疗器械有限公司），规格：1.6 mm×8 mm，1.6 mm×10 mm；舌侧扣（浙江普特医疗器械有限公司）；橡皮链（3M公司，美国）。

1.2 研究方法

1.2.1 植入微种植钉 根据全口曲面断层片，明确植入部位的解剖形态，了解牙根、牙槽骨以及上颌窦等情况，评估需要压低牙齿的量，签署知情同意书。消毒铺巾，5%利多卡因局部浸润麻醉，利用牙周探针确定植入位置牙龈的厚薄程度，结合牙槽骨厚度，选择合适规格的微种植钉（患者为厚牙龈型、厚牙槽骨的选用1.6 mm×10 mm的微种植钉；薄牙龈型、薄牙槽骨的则选择1.6 mm×8 mm规格）。在植入位置做标记，颊侧种植钉垂直于骨面攻入，突破骨皮质后，与牙长轴60～90°顺时针旋转植入。腭侧微种植钉植入角度与上腭骨面成30°左右。植入后拍根尖片观察微种植钉植入情况，为避免术后感染，建议口服抗生素并加强口腔卫生护理。

1.2.2 压低磨牙 微种植钉植入1周后开始加力，必要时可提前分牙以开辟压入空间。舌侧扣分别粘结在伸长磨牙颊舌两侧牙冠上，以橡皮链连接舌侧扣与同侧微种植钉，通过根向牵引力进行压低磨牙，力值100～150 g，每间隔4～6周复诊加力。

1.2.3 微种植钉取出 成功压低伸长磨牙之后，对微种植钉周围黏膜组织进行消毒，使用微种植钉配套工具置于螺钉头部，小心地逆时针方向旋转，松解并取出微种植钉，接着制作压模透明保持器保持。

1.2.4 观察指标 压低过程中，定期观察伸长磨牙的松动度及微种植钉周围黏膜软组织情况，了解微种植钉的稳定性。如果出现微种植钉周围黏膜红肿，及时予以局部双氧水、生理盐水冲洗，必要时可口服抗生素；若出现微种植钉松动甚至脱落，一个月后重新选择植入点再次植入。定期测量伸长磨牙的牙髓活力情况；利用牙周探针检测6个牙周袋深度（颊腭侧的近中点，颊侧中、颊侧远中）评估压低磨牙的牙周情况；比较分析治疗前后全口曲面断层片，评价压低伸长磨牙的根尖有无吸收。测量伸长的磨牙近中与远中边缘嵴中点到前鼻棘与后鼻棘连线的平面即腭平面（ANS）的垂直距离。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.00软件对数据进行统计分析，治疗前后数据对比分析采用t检验，P<0.05具有统计学意义。

2 结果

所有患者获得良好的压低正畸治疗效果，治疗前伸长的上颌磨牙至腭平面的垂直距离为（27.34±1.11）mm，治疗后其垂直距离为（24.82±1.53）mm，治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）。伸长的磨牙平均压低（2.52±0.76）mm，压低治疗时间为（5.7±2.8）月。植入30对微种植钉中，有2对微种植钉周围软组织发炎导致加力失败，重新植入后状况良好。比较压低前后全口曲面断层片显示，所有压低磨牙未出现明显的牙周问题，压低磨牙牙髓活力尚可，所压低磨牙牙根无明显吸收。

典型病例

患者，女，33岁，因“左下后牙缺失，种植前要求正畸压低对牙合伸长后牙”就诊。口腔检查见上下牙列无明显拥挤，37残根，27伸长（图1A）。治疗目标：拔除37，3个月后压低27，获得足够的37种植修复空间。完善影像学检查（图1B、C）及牙周治疗后，在27的颊腭侧分别植入1枚微种植钉压低过长磨牙（图2）。主动压低治疗5个月，27压低效果明显，牙周状况良好，牙髓活力正常。患者在磨牙压低过程中植入种植体以缩短整体治疗时间（图2），并及时进行牙冠修复。保持一段时间后，患者粘结37全瓷牙冠，完成修复（图3）。

图1 伸长磨牙治疗前 a：伸长的上颌磨牙 b：曲面断层片 c：头颅侧位片Fig.1 Situation of supra-erupted before treatment a：extruded maxillary molar;b:panoramic radiograph;c：lateral X-ray film of skull

图2 伸长磨牙治疗中a：颊腭侧微种植钉加力压低 b：曲面断层片Fig.2 Situation of supraerupted molar during treatment for intrusiona:palatal and labial microimplants loaded;b：panoramic radiograph

图3 伸长磨牙治疗后 a：压低后上颌磨牙 b：曲面断层片 c：头颅侧位Fig.3 Situation of supra-erupted molar after treatment a：maxillary molar after intrusion;b：panoramic radiograph;c：lateral X-ray film of skull

3 讨论

成年上颌磨牙伸长患者常见于牙齿缺失（特别是磨牙拔除），使得对牙合牙伸长，导致缺失牙种植修复困难[3]，近年来国内外不少学者通过微种植钉正畸力学压低伸长磨牙，临床效果明显[3～5]。微种植钉的稳定性是获得成功压低伸长磨牙的基础，而微种植钉植入部位的解剖结构尤其重要，其决定微种植钉植入过程的安全性及植入后的稳定性，因此选择植入部位既避免碰及上颌窦及牙根而又能保证微种植钉的稳定性是需要考虑的重中之重[6]。对于上颌后牙过长需要压低的病例，微种植钉一般植入伸长上后牙近中颊侧及远中腭侧牙根间[7]。根据上颌骨的解剖特点，牙槽嵴唇颊侧是最常用的微螺钉植入部位，该区域无重要的神经血管，第1前磨牙与第2前磨牙间或第2前磨牙与第1磨牙间的根间距最大[7]，相对安全，因此本研究所有病例选择此位置植入，但是牙根距上颌窦较近，植入时应避免伤及。上颌腭侧第2前磨牙与第1磨牙间或第1磨牙与第2磨牙间的腭侧根间距明显大于颊侧，但腭侧上颌后牙釉质牙骨质界根方的12～15 mm有腭前神经和腭大血管经过，因此在所需压低磨牙的腭侧离上颌后牙釉质牙骨质界根方的10 mm以内植入微种植钉，并且与上腭骨面成30°左右[8]，可利于植入时的安全性及植入后的稳定性。

利用微种植钉压低过长磨牙，一般在需要压低磨牙的颊腭侧近远中植入1～4枚微种植钉，直接或者间接加力压低[5,9,10,11]，临床较多采用2枚微种植钉，Sugii等人[11]研究压低磨牙三维有限元分析结果显示，单侧力压低磨牙使得应力应变集中在牙尖与根尖；双侧力压低磨牙应力应变较均匀分布，避免牙倾斜；同时减少牙根吸收的可能。本研究中，压低伸长磨牙植入了颊腭双侧两枚微种植支抗钉，舌侧扣分别粘结在伸长磨牙的颊舌两侧牙冠上，以3M橡皮链分别连接两侧舌侧扣与微种植钉，通过根向牵引力进行压低磨牙。这种治疗方式，可以直接加力通过伸长牙阻抗中心，使得伸长磨牙受到均衡压低的力量，而且利于力量的控制，施力方便，效果可靠，应用最为广泛。

对于压低磨牙时压力值的选择，学者有不同的观点。Ravipati等[12]使用超过300 g的初始力值压低成年人的磨牙，压低效果快速而明显，但是容易导致牙根吸收明显。而Melsen等和Ivan等[13,14]选择使用约50 g的力值压低，可避免影响微螺钉稳定性、造成牙根吸收、牙髓坏死等问题，但加力过小，压低治疗时间明显延长，容易出现压低效果不理想。大部分学者认为压低磨牙的力值宜选择100～200 g（9.8～19.8 N），既可有效安全地压低磨牙，又不容易导致微种植钉松动正畸治疗失败[4,15]。本研究选择使用100～150 g的力值，所有病例伸长磨牙的压低效果明显，牙根没有明显的吸收，同时未发现牙髓坏死松动现象，因此是较为合适的力值。

传统的正畸片段弓压低方法，容易间接导致邻牙伸长，矫治时间较长，而微种植体支抗对伸长的磨牙产生直接的矫治力量，利用橡皮链可持续加力，均匀整体地压低磨牙，疗程缩短，医生操作工序简单化，这是传统的压低方法无法比拟的。本研究结果显示：压低前磨牙与腭平面的垂直距离为（27.34±1.11）mm，压低后为（24.82±1.53）mm，平均压低伸长磨牙（2.52±0.76）mm，平均治疗时间（5.7±2.8）月，疗效满意。

总之，微种植钉支抗通过压低上颌伸长的磨牙，使得对牙合缺失牙获得足够的龈牙合距离，在正畸、种植、修复的综合治疗中临床效果显著，既缩短了疗程，又以最适的压入力值保证牙齿、牙周的健康，具有较好的安全性及稳定性，为最终完成缺失牙的种植修复治疗提供了最佳的保障。