新型冠状病毒肺炎定点救治医院呼吸治疗设备管理现状分析

高胜浩，忽新刚，程剑剑，李轩轩，王东平，李震宇，宋利敏，张文杰，马利军，王凯，刘豹，刘智达，张晓菊

河南省人民医院 呼吸与危重症医学科，河南 郑州 450003

引言

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID‐19），以肺功能损害、呼吸窘迫、低氧血症为主，部分可迅速进展为急性呼吸窘迫综合征[1]，在当前缺乏特效药的情况下，呼吸支持治疗在COVID‐19治疗过程中意义重大，尤其是在危重症患者抢救[2‐3]。但由于重型、危重型COVID‐19患者缺氧、肺顺应性差，往往存在较强呼吸驱动，对呼吸支持模式参数调试要求极高，人机协调性差，易导致呼吸支持治疗失败及机械通气相关并发症[4]。目前常用呼吸支持设备包括有创、无创呼吸机，高流量湿化治疗仪等[5]。研究显示对危重症呼吸支持患者，由专职技术人员管理呼吸治疗设备和规范操作，可有效降低呼吸机相关并发症，提高呼吸治疗设备的使用有效率[6]。为了解我省定点救治医院呼吸治疗设备管理与使用现状，本文通过问卷调查形式对河南省147家COVID‐19定点救治医院进行调查分析，希望为国内其他定点救治医院提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

将河南省卫健委公布的COVID‐19定点救治医院呼吸治疗设备作为研究对象[7]，对全省范围内的147家定点救治医院呼吸治疗设备管理人员进行呼吸治疗设备管理现状问卷调查。参与本次调查的定点救治医院共147家，其中省级医院有6家（3%），市级医院有24家（16%），县级医院117家（79.5%）。这147家定点救治医院中三甲医院有23家，三乙医院有6家，二甲医院有103家，二乙医院15家。

1.2 方法

由经过专业培训考试合格的调查员设计呼吸治疗设备管理问卷，并通过问卷星平台发布，由各定点救治医院呼吸治疗设备管理人员进行填写。然后由数据收集员对问卷的准确性、完整性及可靠性等情况进行检验，对漏填或未填写的医院进行电话反馈，督促其完成问卷。呼吸治疗设备管理问卷的设计内容涵盖了填写人员的基本情况，如职业类型、从事呼吸治疗设备管理工作年限、学历、职称、对当前从事工作满意度等，以及COVID‐19定点救治医院在呼吸治疗设备类型、数量、操作流程、日常维护、使用、院感控制等方面。最终收到126家定点救治医院的合格调查问卷，其中省级医院有5家（4.0%），市级医院有23家（18.2%），县级医院98家（77.8%）。

1.3 统计学分析

由数据收集员通过Excel表格将呼吸治疗设备管理调查问卷数据录入，然后采用SPSS 19.0统计软件，由数据分析员对数据进行交叉/独立分析及描述统计。

2 研究结果

2.1 省内COVID-19定点救治医院呼吸治疗设备管理现状

经过对省内126家COVID‐19定点救治医院的问卷调查发现，39家（30.9%）医院实施了呼吸治疗设备统一管理，即医院成立呼吸治疗科（组）或设备科承担全院呼吸治疗设备管理与调配使用；48家（38.1%）医院对呼吸治疗设备采取了部分统一的管理，即全院ICU和急诊室呼吸治疗设备由本科室设备小组管理支配，普通科室统一由医学装备部管理；6家（4.8%）医院对呼吸治疗设备采取了其他管理方式，即由科室成员、医学装备部工程师及设备厂家共同承担呼吸治疗设备的管理；另外有 19家（15.1%）医院配备了有创、ICU无创呼吸机、高流量湿化治疗仪，48家（38.1%）医院配备了有创呼吸机、高流量湿化治疗仪，32家（25.4%）医院配备了有创呼吸机、ICU无创呼吸机，27家（21.4%）医院配备了ICU无创呼吸机、高流量湿化治疗仪。呼吸治疗设备管理维护员是呼吸治疗师的有14家（11.1%）、医生的有39家（30.9%）、护士的有47家（37.3%）、医学装备部技术员有22家（17.5%）。86家（68.3%）医院制定了对呼吸治疗设备定期预防性维护，98家（77.8%）医院每日对呼吸治疗设备进行表面擦拭消毒，82家（65.1%）家医院定期对呼吸治疗设备采集标本进行培养（表1）。

表1 省内COVID‐19定点救治医院呼吸治疗设备管理现状

2.2 省内COVID-19不同等级定点救治医院呼吸治疗操作员现状

省内COVID‐19定点救治医院呼吸治疗设备操作应用，省级60%是呼吸治疗师，40%是医生；市级42.9%是医生，33.3%是呼吸治疗师，23.8%是护士；县级29.2%是医生，43.7%是护士，22.9%是医学装备部技术员，4.2%是呼吸治疗师（表2）。从以上调查分析数据来看不同等级定点救治医院，等级越高的医院，各专业技术人员配备越完整，呼吸治疗设备操作管理在省级定点救治医院由专职呼吸治疗师负责，市级定点救治医院主要由呼吸治疗师和医生负责，县级定点救治医院主要由护士、医生及医学装备部负责。

表2 省内COVID‐19不同等级定点救治医院呼吸治疗操作员[n (%)]

不同等级定点救治医院，呼吸治疗设备操作员认为掌握的呼吸治疗设备操作技能有待提高的比例，省级、市级、县级分别是 40%、66.7%、65.3%，认为掌握的呼吸治疗理论知识有待提高的比例，省级、市级、县级分别是 60%、78.2%、69.4%（表3）。参与COVID‐19救治，战斗在疫情一线的专职呼吸治疗师比例分别是省级3位（ 60%）、市级7位（30.4%）、县级4位（4.1%）。

表3 省内COVID‐19不同等级定点救治医院呼吸治疗操作员自评[n (%)]

呼吸治疗操作员不仅要会安装设备与操作使用，还要进行肺复张、呼吸力学监测、设备故障报警处理等。这部分工作当前主要由医师、护士、呼吸治疗师共同承担完成（表4）。

表4 省内COVID‐19定点救治医院呼吸治疗操作员日常[n (%)]

2.3 省内COVID-19不同级别定点救治医院呼吸治疗设备使用现状

省、市、县级定点救治医院使用呼吸治疗设备的差异较大，在使用呼吸治疗设备前常规进行自检的比例分别为80%、76.2%、80.2%；认为所在医院的仪器设备缺乏的比例分别是60%、52.4%、86.5%；COVID‐19患者使用无创呼吸机时加过滤器且位置正确的比例分别是100%、71.4%、60.4%；使用有创呼吸机时加过滤器且位置正确的比例分别是100%、90.5%、82.3%（表5）。从数据趋势可以看出，在仪器设备方面县级最缺，其次是省级，影响因素可能是县级医院设备本身就缺乏，突然爆发的疫情导致高端设备不够用，省级医院设备相对比较高端，但是面对全省各地转运过来的危重症患者，一时间导致设备缺乏。通过对COVID‐19机械通气使用过程中增加过滤器保护医务人员的趋势进行分析，说明市、县级医院对无创呼吸机的正确使用有待进一步加强。

表5 省内COVID‐19不同级别定点救治医院呼吸治疗设备使用现状[n(%)]

参与研究的省内COVID‐19定点救治医院，在为机械通气患者实施雾化时选择的方式中，18.3%为定量吸入式，9.5%为震荡筛孔雾化器，54%为小容量雾化器。呼吸治疗设备使用完毕后终末处理方法中，60.3%的医院采用75%酒精擦拭设备表面并放置三天，18.3%的医院使用含氯消毒剂擦拭设备表面（表6）。

表6 省内COVID‐19定点救治医院呼吸治疗相关日常应用实况

3 讨论

经过前段时间的努力，新增COVID‐19确诊病例明显下降，但随着时间的推移，危重症患者明显增多，加大了患者救治难度，从疫情前线反馈得知，危重症患者的明显增多导致呼吸治疗设备缺乏[8]。因此精细化管理呼吸治疗设备，提高使用有效率、降低损耗，就成了当前临床所需面对的重要问题。研究显示医院呼吸治疗设备统一集中管理可有效提高医院呼吸治疗设备的利用率，减少呼吸治疗设备的故障与维修次数[9]。呼吸治疗支持设备的统一集中管理，即从安装调试—设备协调—人员配比—临床应用—预防性维护—日常保养—终末消毒等方面，保证呼吸治疗设备正常运行，提高抢救成功率[10]。本研究中，30.9%与38.1%的定点救治医院实施了呼吸治疗设备统一管理与部分统一管理，徐晖等[11]对全国286家不同等级医院呼吸机管理的研究结果显示，分别有33.57%和38.11%的医院对呼吸机实施了集中和部分集中管理，两者的研究表明呼吸治疗设备统一管理是当前医院的大趋势。而在呼吸治疗设备配置上，本文仅有15.1%的定点救治医院配置了有创、ICU无创呼吸机和高流量湿化治疗仪，说明部分定点救治医院呼吸治疗设备单一、配置不完全。可能原因是本次定点救治医院以县级医院居多（77.8%），而在县级定点救治医院中以呼吸与危重症医学科病房为救治主战场，具备呼吸重症监护室的相对较少，呼吸治疗设备无储备。

呼吸治疗设备的管理维护工作，复杂而又庞大，不仅需要呼吸治疗设备管理员，还需要院领导、科主任、医生、护士、医学装备部多方人员共同参与。本研究中，呼吸治疗设备管理员分别有11.1%、30.9%、37.3%和17.5%的定点救治医院，是由呼吸治疗师、医生、护士和医学装备部技术员承担。而省、市、县级定点救治医院呼吸治疗设备在临床中的操作应用，呼吸治疗师分别占60%、33.3%和4.2%。表明省级定点救治医院各技术人员配比更加完善，呼吸支持治疗管理工作由呼吸治疗师专门负责，在市、县级定点救治医院多由医生、护士兼职呼吸治疗师的角色，间接反映了目前我省医疗机构呼吸治疗的临床现状。本问卷调查显示在关于呼吸治疗知识与操作技能自测中发现，省、市、县级定点救治医院分别由40%、66.7%、65.3%认为掌握的呼吸治疗技术不完整，需要进一步提高，他们多数是医生、护士及经过短期培训上岗的呼吸治疗师，反映出我省缺乏可以熟练操作管理呼吸治疗设备的专职技术人员，即呼吸治疗师，尤其是市、县级定点救治医院。

危重症呼吸支持患者，需每日进行肺复张、呼吸力学监测与评估，对机械通气模式、参数进行个体化调整，保证有效通气和降低肺损伤[12]。本研究中，省、市、县级定点救治医院分别有100 %、52.15%和36.15%的呼吸治疗操作员同时进行肺复张与呼吸力学监测。从总体看省级主要是由呼吸治疗师，市、县级主要是医生和护士进行呼吸治疗操作，但独立分析后发现，市、县级进行肺复张与呼吸力学测试较少，主要有医生、护士承担，导致医生、护士在完成本职工作的同时又分担了呼吸治疗工作，无法做到个体、同质化管理。王丽娟等[13]对呼吸治疗师在ICU患者治疗中的临床作用观察研究得出，呼吸治疗师与医生、护士相比在缩短机械通气时间、减少呼吸机相关性肺炎方面有着独特的作用。呼吸治疗职业定位在我国一直处于未分化状态，呼吸治疗工作主要由在呼吸与危重症医学科及ICU工作的医生和护士共同承担[14]，调查显示我国专业呼吸治疗师从业人员不足1000人，远远无法满足临床需求[15]。而美国呼吸治疗已经有五十多年的历史，组织较完备，体制较健全，学科发展较成熟，已有呼吸治疗从业人员十几万，遍布在各个医疗机构和社区、家庭等，北美、亚洲的菲律宾及中国台湾地区，已基本按照美国模式相继成立呼吸治疗队伍[16]。另外，本研究显示在仪器设备的管理、维护及临床常见问题的处理成功率方面，省、市、县级定点救治医院存在明显差距，这可能与市、县级定点救治医院缺乏专业呼吸治疗师和未实施设备统一管理相关。深圳重症（重型/危重型）新型冠状病毒肺炎诊疗指引（共识版）[17]指出，应将重型COVID‐19患者及时转移到有重症救治团队的定点医院ICU诊治，重症救治团队应由重症医生与护士、呼吸治疗师等专业专家共同构成，明确了呼吸治疗师在COVID‐19中的地位。因此，在配备有呼吸治疗师的医院，无论在机械通气管理、呼吸力监测还是降低呼吸机相关性事件等指标的监测，均明显优于尚未配备呼吸治疗师的医院。

COVID‐19因传染力强，可经呼吸道飞沫与密切接触传播，存在气溶胶传播的可能[18]，因此COVID‐19患者临床雾化治疗时应选择对周围释放气溶胶少的雾化方式，并加用病毒过滤器，以减少医务人员感染的风险[19]。本研究中，COVID‐19机械通气患者实施雾化时分别有18.3%、9.5%、53.9%的定点救治医院选择定量吸入式、震荡筛孔雾化器、小容量雾化器；而有创机械通气时增加过滤器且位置正确的，省、市、县级定点救治医院分别是100%、90.5%、82.3%；无创通气时增加过滤器且位置正确的省、市、县级定点救治医院分别是100%、71.4%、60.4%。反映出等级越高的定点救治医院病毒过滤器使用率和正确率越高，且有创机械通气高于无创通气。因此，应加强市、县级定点救治医院宣传与指导，提高过滤器临床正确使用率，降低呼吸机相关并发症和医务人员感染风险。

呼吸治疗师起源于美国，是介于医生与护士之间的一类新兴职业。2019年7月我国就业培训技术指导中心、人力资源和社会保证部职业技能鉴定中心公布的新职业中，将呼吸治疗师定义为：使用呼吸机、多导睡眠图仪、肺功能仪、雾化装置等呼吸治疗设备，从事心肺和相关脏器功能的评估、诊断与康复以及健康教育、咨询指导等工作的人员[20]。从本次问卷调查及国内报道发现[17]，呼吸治疗师在重症、危重症COVID‐19患者的呼吸支持治疗中发挥了巨大的作用，尤其是提供适合、优质的呼吸治疗方案，提高危重症患者的抢救成功率。呼吸治疗设备是危重症患者呼吸支持的关键救治设备，但设备只是基础，如何精准、规范的运用，在达到治疗效果的同时将附加损伤和相关并发症的风险降到最低才是关键。呼吸治疗师越来越显示出其重要性，未来如何建设呼吸治疗队伍、发挥其作用和价值，是一个亟需解决的问题，尤其是地市级医院。